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医院手术自费协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确患者在医院进行手术时，因自费项目而产生的费用承担、手术风险告知及术后护理等相关事宜。协议双方为患者（以下简称“乙方”）和医院（以下简称“甲方”）。甲方为乙方提供医疗手术服务，乙方自愿选择自费项目并同意按本协议约定承担相应责任。

二、自费项目及费用

1.自费项目内容：乙方在手术过程中，可能涉及以下自费项目：

（1）高端医疗设备使用费；

（2）进口医疗器械费用；

（3）特殊药物及耗材费用；

（4）个性化治疗方案费用；

（5）术后康复治疗费用；

（6）其他经甲乙双方协商一致的自费项目。

2.自费项目费用：甲方将根据实际情况向乙方提供自费项目清单及收费标准，乙方应于手术前与甲方确认费用，并按照约定支付。

三、手术风险告知与知情同意

1.术前告知：甲方应向乙方详细告知手术风险、手术方案、术后注意事项等相关信息，并要求乙方签署知情同意书。

2.手术风险：手术过程中可能存在的风险包括但不限于：

（1）麻醉风险：如麻醉意外、过敏反应等；

（2）手术风险：如手术操作失误、器械故障等；

（3）术后并发症：如感染、出血、疼痛等；

（4）其他风险：如术后心理负担、手术效果不满意等。

3.知情同意：乙方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术，并签署知情同意书，表示愿意承担手术风险。

四、术后护理与随访

1.术后护理：甲方应按照手术要求，为乙方提供相应的术后护理服务，包括但不限于：

（1）伤口护理；

（2）疼痛管理；

（3）营养支持；

（4）心理疏导；

（5）康复治疗。

2.随访：术后，甲方应定期对乙方进行随访，了解病情恢复情况，并提供相应的咨询服务。

五、费用支付与结算

1.费用支付：乙方应按照甲方提供的自费项目清单及收费标准，在手术前支付相关费用。

2.结算方式：甲方将根据乙方实际支付的费用，出具正规发票，并按照国家相关规定进行结算。

六、违约责任

1.甲方违约责任：

（1）未按约定提供手术服务，造成乙方损失的，甲方应承担赔偿责任；

（2）未按约定提供术后护理，导致乙方病情恶化的，甲方应承担相应责任。

2.乙方违约责任：

（1）未按约定支付手术费用，甲方有权终止手术服务；

（2）未按约定配合术后护理，影响病情恢复的，乙方应承担相应责任。

七、争议解决

1.协议双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

2.本协议签订后，如遇国家政策调整，双方应协商一致，对本协议进行相应修改。

八、协议生效与终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议有效期内，任何一方需终止协议，应提前三十日书面通知对方，经双方协商一致，可终止本协议。

3.协议终止后，双方应按照约定履行各自义务，并妥善处理相关事宜。

九、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

3.本协议自签订之日起，甲乙双方应严格遵守，共同维护医疗秩序，确保手术顺利进行。

甲方（盖章）：________________________

乙方（签字）：________________________

签订日期：________________________

附件：自费项目清单及收费标准

十、协议附件说明

1.自费项目清单及收费标准：本附件详细列出了乙方在手术过程中可能涉及的自费项目及其对应的收费标准。清单中包含了项目的名称、用途、单价和总价，以便乙方清晰了解所需承担的费用。

2.手术风险告知书：本附件为甲方提供的手术风险告知书，详细列明了手术过程中可能出现的风险，以及相应的预防和应对措施。乙方在签署知情同意书前应仔细阅读并理解其中的内容。

3.知情同意书：本附件为乙方签署的知情同意书，表明乙方已充分了解手术风险，并自愿接受手术。

4.术后护理指南：本附件为术后护理指南，包含了术后伤口护理、疼痛管理、营养支持、心理疏导等方面的具体措施和建议。

5.随访记录表：本附件为随访记录表，用于记录术后随访过程中乙方病情恢复情况及甲方的咨询服务内容。

十一、协议变更与解除

1.协议变更：在协议履行过程中，如遇特殊情况需要变更协议内容，双方应书面协商一致，并签署补充协议，作为本协议的附件。

2.协议解除：以下情况之一的，任何一方可解除本协议：

（1）乙方因个人原因放弃手术；

（2）甲方因技术原因无法继续提供手术服务；

（3）双方协商一致解除本协议。

3.协议解除后的责任：协议解除后，双方应按照约定履行各自义务，并妥善处理相关事宜。如因解除协议造成一方损失的，应承担相应的赔偿责任。

十二、协议解释与适用

1.协议解释：本协议的条款由甲乙双方共同协商确定，如有歧义，以书面解释为准。