腹水的诊断以鉴别诊断.pptVIP

难治性肝硬化腹水的诊断

DiagnosisofRefractoryAscites

谢鹏雁

北京大学第一医院STEP03STEP01STEP02正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿腹水的定义腹部影像检查腹部影像检查腹水的诊断01渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌?2.5g/dl感染者可找到细菌2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3500100腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性01渗出性、漏出性02腹水的实验室分类腹水的实验室分类腹水的实验室分类

乳糜腹水乳糜样4由于脓细胞变性坏死所致5乳糜性1由于淋巴液漏入腹腔所致2病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张3病因：TB腹膜癌6010203040506常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338腹水的实验检查01PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征02虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者03腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP腹水细胞计数自发性细菌性腹膜炎发生率：10-27%腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征对感染反应差→体温不升脾功能亢进→白细胞不高腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培养01SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引起SBP02血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％细菌学推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP腹水培养腹水培养01血清-腹水白蛋白梯度03在腹水鉴别诊断中的应用02(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）高血清-腹水白蛋白梯度

--SAAG的概念02血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白12SAAG的概念01以SAAG?11.1g/L认为存在门脉压梯度11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%02SAAG测定的意义ErnestH.Starling(1866-1927),thecliniciansphysiologist曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力SAAG的理论基础SAAG的理论基础HoefsJC.的研究发现了AFTP(ascitesfluidtotalprotein)与三个互不相关的变量相关：血清白蛋白（r=0.67??p0.0001)；血清球