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北京市中医（专长）医师执业注册申请
审核表
姓名：________________________________
中医（专长）医师资格证书编码：___________
中医（专长）医师执业证书编码：__________
填表时间：年月日
北京市中医管理局制
填表说明
1、本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端
正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照。
7、按中医（专长）医师资格证书上执业范围填写本表“执业范围”栏目。
8、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
姓名
性别
照相片
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称及
登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
执业范围
获得中医（专长）医师资格
的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健
康状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间绩
考核结果
其它要说
明的问题
申请人签字：
年月日
考核和培
训机构或
组织的意
见（包括
培训时间
及考核结
果）
负责人：印章
年月日
执业机构
意见
印章
负责人：
年月日
卫生行政
部门审批
意见
印章
负责人：
年月日
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