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困境儿童及家庭基本信息表

儿童基本信息

姓名性别□男□女出生年月民族

户口分类□无户□深户□非深户身份证号

户籍地址

现居住地址

□健康□一般或较弱□疾病（注明病种：）

健康状况

□残疾（注明级别：一级/二级/三级/四级/无残疾证）

□未上学□幼儿园□小学□初中/职中□高中/职高；

就学情况□大学/大专□辍学（辍学时年级：，辍学主要原因：）

□其他（注明：）

监护情况□监护情况良好□监护情况一般□监护落实不到位

□无特殊情况

其他特殊情况□轻微涉法□吸毒□酗酒/流浪乞讨

□其他（注明：）

□非困难家庭

家庭经济状况□低保或低保边缘家庭□特困供养家庭□临时救助家庭

□其他（注明：）

□未遭受侵害□遭受监护人侵害（注明：）

受侵害情况

□遭受他人侵害（注明：）

□孤儿

□自身困境儿童（□重病□残疾□艾滋病病毒感染儿童）

□家庭困境（□贫困家庭儿童□事实无人抚养儿童）

□安全困境儿童（□监护缺失□监护不当

儿童类型

□遭受监护人侵害（注明：）

□遭受他人侵害（注明：）

□临时困境儿童（注明：）

□其他困境（请注明困境类型：）

家庭主要成员信息

姓名性别年龄与儿童关系联系方式备注

儿童父母信息

姓名年龄职业

身份证号联系电话

父亲

□健康□一般或较弱□重病（注明病种：）

健康状况

□残疾（注明级别：一级/二级/三级/四级/无残疾证）

户籍地址

现居地址

父亲□违法犯罪等不良记录□服刑记录□受虐受暴史□施暴史

其他特殊情

□成瘾（酒精、药物、毒品等）□其他（注明：）

况

□无特殊情况

姓名年龄职业

身份证号联系电话

健康状况□健康□一般或较弱□重病（注明病种：）□残疾（注明级别：一级/二级/三级/四级/无残