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困境儿童及家庭基本信息表
儿童基本信息
姓名性别□男□女出生年月民族
户口分类□无户□深户□非深户身份证号
户籍地址
现居住地址
□健康□一般或较弱□疾病(注明病种:)
健康状况
□残疾(注明级别:一级/二级/三级/四级/无残疾证)
□未上学□幼儿园□小学□初中/职中□高中/职高;
就学情况□大学/大专□辍学(辍学时年级:,辍学主要原因:)
□其他(注明:)
监护情况□监护情况良好□监护情况一般□监护落实不到位
□无特殊情况
其他特殊情况□轻微涉法□吸毒□酗酒/流浪乞讨
□其他(注明:)
□非困难家庭
家庭经济状况□低保或低保边缘家庭□特困供养家庭□临时救助家庭
□其他(注明:)
□未遭受侵害□遭受监护人侵害(注明:)
受侵害情况
□遭受他人侵害(注明:)
□孤儿
□自身困境儿童(□重病□残疾□艾滋病病毒感染儿童)
□家庭困境(□贫困家庭儿童□事实无人抚养儿童)
□安全困境儿童(□监护缺失□监护不当
儿童类型
□遭受监护人侵害(注明:)
□遭受他人侵害(注明:)
□临时困境儿童(注明:)
□其他困境(请注明困境类型:)
家庭主要成员信息
姓名性别年龄与儿童关系联系方式备注
儿童父母信息
姓名年龄职业
身份证号联系电话
父亲
□健康□一般或较弱□重病(注明病种:)
健康状况
□残疾(注明级别:一级/二级/三级/四级/无残疾证)
户籍地址
现居地址
父亲□违法犯罪等不良记录□服刑记录□受虐受暴史□施暴史
其他特殊情
□成瘾(酒精、药物、毒品等)□其他(注明:)
况
□无特殊情况
姓名年龄职业
身份证号联系电话
健康状况□健康□一般或较弱□重病(注明病种:)□残疾(注明级别:一级/二级/三级/四级/无残
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