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北京市中医（专长）医师变更执业注册申请审核表
姓名：________________________________
中医（专长）医师资格证书编码：___________
中医（专长）医师执业证书编码：__________
填表时间：年月日
北京市中医管理局制
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业
机构地址
邮政
编码
执业机构名
称及登记号
拟执业机构
地址
邮政
编码
执业范围
获得中医（专长）医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健
康状况
其它要说
明的问题
申请人签字：年月日
原执业
机构
意见
印章
负责人：年月日
原注册卫生行政部门审批意见
印章
负责人：年月日
拟执业机
构意见
印章
负责人：年月日
卫生行政
部门审批
意见
印章
负责人：年月日
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