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糖尿病周围神经病变中西医结合诊疗方案

一、概述

糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最

常见的慢性并发症。糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂

代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，其中包括多元醇途径、糖酵

解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、Toll样受体4信号转导通路、氧化低密度脂蛋白

受体1信号通路等，单独或共同作用导致细胞Na+‐K+‐ATP酶表达下调、内质网应激、线粒体

功能障碍、DNA损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高。此外，胰岛素信号通路异常可引起神经

营养信号缺失，抑制神经轴突生长，促进细胞凋亡。糖尿病微循环障碍可导致缺氧，从而引起神经

元等细胞的损伤。最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿

病神经病变的发生。外周和中枢神经元的改变是糖尿病神经病理性疼痛重要的发病机制。

糖尿病周围神经病变（DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN）包括感觉神经、运动神经及自主神

经病变，可累及全身多个系统，临床表现各种各样。DPN既是糖尿病患者致残致死的重要原因，又是

促进其他糖尿病慢性并发症发生发展的原因之一。如心脏自主神经病变是造成糖尿病患者无痛心梗的

常见原因；下肢感觉性神经病变又是发生足溃疡甚至足坏疽的重要因素。膀胱自主神经病变常常导致

反复尿路感染等等。远端对称性多发性神经病变（distalsymmetricpolyneuropathy，DSPN）是最常见

的类型，约占糖尿病神经病变的75%，在糖尿病前期即可发生，约50%的糖尿病患者最终会发生

DSPN。国外一项25年的队列研究显示，通过临床诊断的DSPN患病率约为45%，然而当采用更敏

感的神经传导测定法诊断时，DSPN患病率则增加至60%-75%。一项关于糖尿病神经病变的全国多中

心研究发现，我国DSPN患病率为53%。

中医古籍中虽无糖尿病周围神经病变相应的病名，但对其临床表现早有论述，如李杲在《兰室

秘藏》中提到“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰”。朱丹溪在《丹溪心法》中描

述：消渴病久可出现：“骨节酸疼”。《普济方》日：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”。《王旭高医

案》中载：消渴日久，但见“手足麻木”、“肢冷如冰”。《证治要诀》中说：“三消久之，精血既亏，或

目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床表现，属于中医

“筋痹”、“血痹”、“痿躄”等病证的范畴。其主要病机是由于消渴日久，阴虚燥热，煎熬津液，血粘成

瘀，阻滞筋脉；或阴损及阳，寒凝血滞；或过食肥甘，脾胃虚弱，聚湿成痰，痰瘀交阻，气血不能

通达四肢，肌肉筋脉失于濡养所致。糖尿病自主神经病变的临床表现属于中医“汗证”、“阳痿”、“腹泻”、

“便秘”等病证的范畴。其病机为消渴病久，致肾阳虚损，温煦失司，四肢厥冷；卫气失固则汗孔开

合失度，出现多汗或少汗或汗出不均；肾水不能上济心阴，出现心悸、心慌；肾阳不足，脾失温煦，

大肠功能失司，导致腹泻便秘交替；肾气不足，气化无力则膀胱开合失司，表现排尿困难或尿失禁；

肾阳不足，生殖之精匮乏，则阳痿不举、早泄不育。

二、分型及临床表现

糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变。而弥漫性神经病变

又分为DSPN和自主神经病变。DSPN包括小纤维、大纤维和混合纤维神经病变，自主神经病变包

括心脏自主神经病变（cardiacautonomicneuropathy，CAN）、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自

主神经病变等。单神经病变可累及单颅神经或周围神经，同时累及多个单神经的神经病变为多发性

单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。神经根或神经丛病变常见的为神经丛神经病变和胸神经根

病变。在上述类型中，DSPN为最常见的类型，其次为自主神经病变。见图1。

图1糖尿病神经病变的分型

（一）弥漫性神经病变

1.远端对称性多发性神经病变（DSPN）

DSPN的简单定义是排除其他原因后，糖尿病患者出现的周围神经功能障碍相关的症状和（或）

体征。DSPN一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着