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冠状动脉粥样硬化性心脏病的
中西医结合诊疗方案
一、概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是心肌耗氧量和冠状动脉供血供氧量间不平衡,出现
心肌供血不足所致的心肌损害性心脏病。最常见的病因是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄和
闭塞。粥样硬化病变使管腔狭窄或闭塞,为逐渐发展过程。血管痉挛、斑块出现裂纹、破溃、出血、
血栓形成导致管腔的急性狭窄或完全闭塞,则为急性过程。根据临床表现和冠脉狭窄程度,可分为稳
定性心绞痛、不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死
四种类型(STEMI)。2020年发布的《中国心血管健康与疾病报告》提供了2013年中国第五次卫生服
务调查中冠心病患病率的调查结果,城市地区15岁以上人口冠心病的患病率为1.2%,农村为0.8%,
城乡合计为1%。ChinaPEACE研究对2001-2011年住院数据分析显示:AMI住院率呈逐年上升趋势,
但院内病死率无显著降低。
冠心病根据病因、症状,属于中医“心痛”、“胸痹”等范畴,严重者亦可表现为“真心痛”。本病的
发生与年龄、嗜食膏粱厚味、劳累过度或者缺乏体力活动、嗜好烟酒、七情内伤等有密切关系。主
要病机是本虚标实,心脉失养或心脉不通,本虚是气血阴阳亏虚,标实是痰浊、寒凝、瘀血阻滞。
二、临床特点
(一)主要症状
1.稳定性心绞痛
以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点:
(1)部位主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界
限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。
(2)性质常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐,不像针刺和刀扎,
偶伴濒死的恐惧感觉,病人不自觉停止原来活动。
(3)持续时间一般2~5分钟,一般不超过10分钟。
(4)诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可
诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2~5分钟内缓解。
2.不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一:
(1)静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时,持续时间通常在20分钟以上;
(2)原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变
化,硝酸类药物缓解作用减弱;
(3)1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发;
(4)休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发,发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛
也属此列。
3.ST段抬高型心肌梗死
(1)先兆半数以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛
等前驱症状,其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,硝酸甘油
疗效差,应警惕心梗的可能。
(2)疼痛最先出现,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重,持续时间长,
超过20分钟至数小时,休息或硝酸甘油无效,可伴濒死感,少数人早期就迅速出现心源性休克或急
性肺水肿。
(3)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24~48小
时后出现,体温多在38℃左右。
(4)胃肠道症状恶心,呕吐和上腹胀痛,重者有呃逆。
(5)心律失常多发生在起病1~2周内,以24小时内最常见。室性心律失常最多,尤其是室
性期前收缩;在广泛前壁心肌梗死时,易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传导阻
滞。
(6)低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生,多为心源性。
(7)心力衰竭主要是急性左心衰竭。
(二)辅助检查
1.心电图
(1)静息心电图:静息心电图多正常,亦可表现出冠心病的迹象,如陈旧性心肌梗死或异常复
极。
(2)发作时的心电图:大多数病人相邻的二个导联ST段压低(水平型或下斜型),发作时记录
的心电图正常也并不罕见,不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动
过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。ST段抬高型心肌梗死心电图特征性改变为
有Q波心梗的动态演变过
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