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编号：
北京市传统医学师承人员
学习记录手册
学生姓名
指导老师
所在学习机构
北京市中医管理局
北京中医协会
2015年制
一、师承人员情况表
师承人员
姓名
性别
出生年月
最高学历
毕业学校及时间
指导老师
姓名
职称
专业
执业机构
师承学习
起止时间
年月日至年月日
学习计划
签名：
年月日
指导老师意见：
（签名）：
年月日
指导老师所在机构意见：
（盖章）
年月日
北京市中医管理局意见：
（盖章）：
年月日
二、临床实践记录（按周计算）
2-1-1
周
出诊时间
指导老师签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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14
15
16
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23
24
25
26
注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-1-2
周
出诊时间
指导老师签字
27
28
29
30
31
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51
52
注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-2-1第二年度
周
出诊时间
指导老师签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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23
24
25
26
注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-2-2第二年度
周
出诊时间
指导老师签字
27
28
29
30
31
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33
34
35
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注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-3-1第三年度
周
出诊时间
指导老师签字
1
2
3
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5
6
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26
注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
2-3-2第三年度
周
出诊时间
指导老师签字
27
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29
30
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注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。
医疗机构管理部门负责人：（盖章）
年月日
三、临床病案记录汇总表
3-1-1第一年度
序号
患者姓名
就诊时间
诊断
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
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25
3-1-2第一年度
序号
患者姓名
就诊时间
诊断
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