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心理慰藉服务记录表

服务对象姓名：服务地点：

服务对象年龄：□个案工作室

服务人员姓名：□团体工作室

服务时间：年月日时分—时分□个案房间（房号）

服务时长：

本次服务目标使用的心理慰藉方法长者/家属/其他照顾者的反馈

□调节情绪□个案服务□没有变化

□促进人际关系□家庭辅导□有所改善

□认知功能维持□团体工作□需要转介

□展示优势价值□表达性艺术治疗□可以结案

□个人成长□沙盘游戏

□其他□正念

□认知行为疗法

□心理健康教育

□陪伴

□其他方法

服务过程描述

团体工作图片（如开展）

心理慰藉服务评价与改进表

心理慰藉服务评价与改进表

评价方式评价结果评价单位

□机构内服务满意度调查□满意□一般□不满意□服务对象自评□养老机构评价

□机构内服务质量检查□达成目标□待完善□未达成目标□服务对象自评□养老机构评价

□机构内一对一服务效果评价□达成目标□待完善□未达成目标□服务对象自评□养老机构评价

□外部机构检查评价□达成目标□待完善□未达成目标□服务对象自评□养老机构评价

□第三方机构服务效果评价□达成目标□待完善□未达成目标□服务对象自评□养老机构评价

下一步改进措施

服务对象签名：日期：

服务人员签名：日期：

上级主管/督导签名：日期：