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心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识

利尿剂是住院心力衰竭（HF）特别是急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者容量管理的基石。利尿剂抵抗（DR）表现为对利尿剂的反应减低甚至完全失效，不仅导致住院时间延长，还使病死率和再住院率增加。

目前国内外尚缺乏对HF患者DR诊断和管理的共识。本共识梳理DR的定义、机制、诊断和管理等方面内容，并基于临床研究结果和专家经验，提出相应的处理建议，旨在提高临床医师对DR的认识，并规范DR治疗。

DR的定义

鉴于目前DR的定义尚未统一，仅依据利尿剂用量、尿量及体重的变化，只能反映身体总水量的变化，而无法准确反映DR的本质。

DR的本质是尿钠排泄不足和水钠潴留。因此，尿钠排泄是较为客观的指标。

在本共识中建议较为精确的DR的定义为在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留，即使增加利尿剂剂量，充血状态持续，利钠及利尿反应仍降低或消失。

DR可根据3个标准进行表征：①滤过钠排泄分数（FeNa）0.2%；②尿钠50mmol/L；③尿钠/钾比率1.0。

以上述标准作为量化指标，这一临床状态称为DR。

但从目前临床实用性考虑，多数医院在临床工作中不能常规进行尿钠监测，而以利尿剂剂量为标准的DR虽可用性强，但不同文献报道差异较大（80~250mg呋塞米），为了早期识别DR并及时处理，本共识认为可采用以较低利尿剂剂量为标准的定义，即静脉呋塞米剂量达到80mg（或其他等效剂量）/d，仍不能有效缓解充血症状和体征，可认为存在DR。

DR诊断流程图

DR的药物治疗

DR时的处理策略

1.襻利尿剂的优化

襻利尿剂主要作用于髓襻升支粗段，抑制NaCl的重吸收及肾脏的浓缩功能，产生强效利尿作用，是临床减轻容量负荷的首选药物，主要包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼。

DR的主要机制中的肾性因素，也发生在襻前、襻中及襻后等部位，故DR有时也被称为襻利尿剂抵抗。

针对不同的机制，可从给药途径调整、药物剂量增加及襻利尿剂改换、联合其他类型利尿剂等方面进行优化。

（1）给药途径调整

首先从口服给药方式调整为静脉给药，可加快襻利尿剂的吸收，从而快速发挥作用。

（2）用药剂量调整

调整药物剂量时，推荐最初静脉襻利尿剂剂量为平时每日剂量的1.0~2.5倍，且应在调整剂量后采用点尿钠和（或）尿量策略评估利尿剂反应，有效的利尿剂反应为调整剂量后2h点尿钠含量50~70mmol/L和（或）前6h内尿量100~150mL/h，如未达以上目标，则应进一步加倍剂量，并重新评估利尿剂反应。

（3）襻利尿剂更换

由于利尿剂反应存在异质性，可更换不同的襻利尿剂进行优化。

2.襻利尿剂联合其他用药

尽管襻利尿剂可显著减轻血管内容量从而缓解充血，但其导致的电解质丢失也可降低血浆渗透压而阻碍组织间液向血液中转移，并且可激活肾素血管紧张素系统（RAS）。

因此，在充分优化襻利尿剂治疗的基础上，如DR仍未有效改善，应考虑联合不同作用机制的利尿剂进行治疗。

DR的非药物治疗

在DR出现后，如经调整药物治疗方案，仍无法解决容量过负荷问题，应考虑非药物治疗方法。非药物治疗方法主要指肾脏替代治疗。

1.超滤治疗

超滤是最常用的肾脏替代治疗方法。《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》指出，对于基于利尿剂策略失败的难治性容量超负荷，应考虑体外超滤进行机械性脱水治疗（Ⅱb）

2.其他肾脏替代治疗模式

在面临DR并伴有肌酐明显升高的情况下，单纯超滤无法清除毒素，此时应考虑实施其他肾脏替代疗法，如腹膜超滤、血液滤过、血液透析、血液透析滤过等，既能保持容量稳定、减轻心脏负荷，又能维持水电解质平衡、清除代谢产物和炎性递质。具体适应证及操作可参照相关专科指南。