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心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识4大要点

导语

临床上，心血管疾病患者合并慢性肾脏病（CKD）的比例较高，预后高血压患者一旦合并CKD，全因死亡风险68%，冠心病合并CKD心肾复合终点风险66%，心衰合并CKD患者死亡风险34%[1-3]。我国虽已发布了一系列心血管相关的指南共识，但仍缺乏心血管疾病合并CKD系统性规范管理的指导性文件。

要点1：对心血管疾病患者进行CKD筛查、诊断与评估

心血管疾病患者是CKD的高风险人群，推荐所有心血管疾病患者均应进行CKD筛查，具体筛查方式和筛查频率如下[4]：

筛查方式：建议使用估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）筛查CKD。可根据血清肌酐数值，应用CKD流行病学协作（CKD?EPI）公式估算GFR。

筛查频率：对于既往未确诊过CKD的心血管疾病患者，建议每年筛查一次；对于已确诊的CKD患者，建议每年复查一次，可根据病情进展情况适当增加次数。

一旦发现肾脏结构或功能异常（如UACR≥30mg/g、eGFR60ml/min/1.73m2等）3个月，即可诊断CKD，需要根据CKD分期和白蛋白尿分级进行CKD预后危险分层（表1）[4]。

表1CKD预后危险分层[4]

要点2：心血管疾病合并CKD患者需要进行早期的综合管理，注重心肾双管

共识强调，立足心血管疾病合并CKD的疾病特征和临床管理现状，CKD治疗和干预重点应转向早期阶段，通过规范管理促进心肾双重保护、降低心肾事件和死亡风险。心血管疾病合并CKD的综合管理包括[1]：

关注CKD早期筛查，通过早期识别和诊断达到早期干预疾病的目的。

通过规范的临床管理延缓CKD进展，尽量推迟终末期肾脏病（ESKD）到来并降低心血管事件风险。

规范管理心血管疾病，降低心血管事件风险，改善临床预后。

降低患者临床残余风险。

心血管疾病合并CKD患者的综合治疗策略（图1）包括生活方式干预（戒烟、限制钠盐摄入、限制蛋白质摄入、体育锻炼等）、控制危险因素（血压、血糖、血脂、尿酸），以及延缓CKD进展治疗[4]，尤其是延缓CKD进展治疗需要重点关注。

图1心血管疾病合并CKD综合治疗策略[4]

要点3：CKD治疗由「不可治」到「可治」，离不开延缓CKD进展的各类新型药物

延缓CKD进展治疗是共识的核心内容之一。共识推荐心血管疾病合并CKD患者使用ACEI/ARB、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2i）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）作为主要治疗药物，具体推荐如下[4]：

ACEI/ARB

对于合并蛋白尿的非透析依赖CKD患者，无论是否合并高血压和心衰，均推荐使用ACEI/ARB，并逐步滴定至最大可耐受剂量。

对合并高血压或心衰的无蛋白尿CKD患者，建议考虑使用ACEI或ARB。

对于初始应用或加量使用ACEI/ARB的CKD患者，应在开始治疗的1～2周内监测eGFR和血清钾浓度。

对于既往已经使用ACEI/ARB治疗的患者，可持续使用，直至患者进入透析治疗或接受肾移植前。

不推荐ACEI和ARB联合使用。

SGLT2i

对于心血管疾病合并CKD患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2i进行治疗，以降低肾脏功能恶化和死亡风险。

对于心衰合并CKD患者，无需考虑射血分数水平，均推荐使用SGLT2i。

对于初始应用SGLT2i的CKD患者，eGFR≥20mL/min/1.73m2时，SGLT2i可启用。

对于已经接受SGLT2i治疗的CKD患者，可持续使用至eGFR20mL/min/1.73m2，直至患者进入透析治疗或接受肾移植前。

在可耐受情况下，推荐SGLT2i与单种ACEI/ARB联合使用。

nsMRA

对于eGFR≥25mL/min/1.73m2且血钾≤5.0mmol/L、使用最大耐受剂量ACEI/ARB后UACR仍≥30mg/g的CKD伴糖尿病患者，可给予非奈利酮治疗。

非奈利酮起始治疗前和治疗期间，应监测血钾和肾功能水平。

要点4：SGLT2i类药物可以有效降低CKD患者的心肾事件和全因死亡风险，应作为CKD治疗的一线药物

共识对于延缓CKD进展治疗的上述推荐，主要基于相关药物的循证获益。

共识指出，ACEI/ARB是延缓CKD进展的传统治疗手段，近年来重磅循证证据则表明，SGLT2i具有降低心肾事件和死亡风险的显著获益，可以有效延缓CKD进展[5-9]。

DAPA-CKD研究纳入CKD患者4,304例，结果显示相较安慰剂，达格列净降低CKD人群主要心肾复合终点（eGFR持续下降≥50%，ESKD*，肾病死亡或心血管死亡）风险39%，全因死亡风险31%，心血管死亡和因心衰住院的复合终点风险29%[5]。基线合并心血管疾病的CKD患者中，达格列净可降低全因死亡风险30%，复合终