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高龄卧床高危静脉血栓栓塞症防治中国专家共识解读

一、引言

VTE（静脉血栓栓塞症）涵盖DVT（深静脉血栓）和PE（肺动脉栓塞），80岁以上老年人群年发生率达6-8人/1000人年，欧洲研究显示80岁以上住院患者发生率为11.8%，国内同类患者达13.3%。

卧床时间延长与血流淤滞、血液高凝及血管内皮损伤相关，是VTE的关键危险因素，卧床超3天风险显著上升，长期卧床高龄患者因常伴多种慢性病且肝肾功能减退，使得VTE防治工作复杂且风险高，约60%的DVT有发展为PE的可能，故而制定科学有效的防治方案至关重要。

二、VTE风险评估

（一）早期评估和风险分级

对于预期长期卧床、伴有骨折或术后康复的高龄患者，入院时应即刻采用Caprini评分（针对手术患者）或Padua评分（针对内科患者）进行VTE风险评估，并定期复查。Caprini评分中，年龄因素按41-60岁计1分、61-74岁计2分、≥75岁计3分，手术类型如小手术计1分、大手术计2分、全髋关节或膝关节置换计5分等，还涵盖心力衰竭、脑卒中、创伤等多种因素，依总分将VTE风险分为极低危（0分）、低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分）；Padua评分中，活动性恶性肿瘤计3分、既往VTE史计3分、制动（因身体原因或医嘱需卧床至少3天）计3分等，内科住院患者Padua总分4分为低危，≥4分为高危，精准评估为后续防治策略提供关键依据。

（二）出血风险评估

出血风险评估是VTE防治的核心环节。围术期患者依据活动性出血、既往大出血、严重肾或肝功能不全、血小板减少、应用特定药物（如阿司匹林、氯吡格雷）等大出血危险因素进行评估；内科住院患者采用IMPROVE出血评分，其中男性计1分，年龄40-85岁计1.5分、≥85岁计3.5分，疾病状态如肿瘤、风湿性疾病、入院前3个月内有出血事件、活动性胃十二指肠溃疡等分别计分，治疗方式如中心静脉导管计2分、重症监护病房住院计2.5分，实验室检查依据eGFR（估算肾小球滤过率）、肝功能衰竭（INR1.5）、血小板计数50×10?/L等指标计分，IMPROVE总分≥7分为高危。依此准确识别高出血风险患者，制定个性化抗凝方案，且需持续动态评估血栓及出血风险，以便及时调整防治措施，降低出血风险。

三、VTE的诊断

（一）首诊初步诊断

首诊医师在未借助特殊仪器和实验室检测前，需综合患者病史、共病情况、临床表现及体格检查进行临床检测前概率诊断评估，简化Wells评分对高龄患者VTE诊断极具价值。在DVT简化Wells评分中，存在明确DVT既往史、恶性肿瘤活动期（近6个月内接受抗肿瘤治疗或姑息治疗）、下肢麻痹或瘫痪或近期下肢石膏固定、4周内卧床超3天或有大手术史、沿深静脉系统分布的局部压痛、整个下肢肿胀、胫骨粗隆下方10cm处肿胀小腿比另一侧周径长3cm以上、非曲张性浅静脉侧支形成等情况均参与评分，采用两分法，2分为DVT可能性小，≥2分为很可能是DVT；PE诊断简化Wells评分里，既往诊断DVT/PE、恶性肿瘤活动期、有DVT的临床表现、制动超3天或4周内有大手术史、心率100次/min、咯血、其他诊断可能性低于PE等为评分因素，同样以两分法判断PE可能性，该评分有效指导后续针对性检查，提高诊断效率。

（二）实验室检测

D-二聚体检测是VTE初筛的常用手段，其敏感性约95%，特异性43%。鉴于高龄患者生理特点，需采用年龄校正的D-二聚体浓度（年龄×10μg/L）作为诊断依据。若经评分判断为低概率VTE的患者，年龄校正的D-二聚体检测阴性可基本排除VTE；而评分提示VTE高度可能患者，不能仅依靠D-二聚体水平排除，应结合超声检测等措施或重复检测动态观察；若因已知情况（如近期手术、创伤、感染等）导致预期D-二聚体为阳性时，可直接进行超声等其他诊断方法检查，无需再以D-二聚体作为主要诊断依据，避免延误诊断。

（三）影像学检查

彩色多普勒超声是DVT的首选诊断方法，具有操作简便、无创、无电离辐射、可实时成像并床旁连续动态监测等优势，且敏感性和准确性高，适用于筛查和监测。若超声结果不明确的近端DVT，可进一步考虑行静脉CT造影（CTV）、磁共振静脉造影（MRV）或数字减影血管造影术（DSA）诊断，但CTV、CTPA存在对比剂过敏、电离辐射、对高龄卧床老人有潜在肾毒性、需搬运患者等不足，MRI虽无电离辐射，但体内有金属异物禁用、检查耗时长、下肢远端静脉显示不清且高龄患者配合度低，DSA为有创检查且存在血管壁损伤、血栓脱落风险高、需搬运患者等问题。肺动脉CTPA是诊断PE的首选影像学方法，能清晰显示肺动脉内血栓并评估严重程度和范围，但也存在上述部分缺点。CTPA不明确的PE，可进一步选择磁共振肺动脉造影、V/Q扫描或经导管肺血管造影辅助诊断。对于80岁以上高龄患者，考虑