医疗质量管理与持续改进工作管理手-2024.docx

?一、引言

医疗质量是医疗服务的核心，关乎患者的安全与健康，也影响着医院的声誉和可持续发展。本管理手册旨在明确医疗质量管理与持续改进的目标、原则、流程及相关职责，确保医院能够提供高质量、安全、有效的医疗服务。

二、医疗质量管理组织架构

1.医院质量管理委员会

-组成：由医院领导、各临床科室主任、护理部主任、医技科室负责人等组成。

-职责：制定医院医疗质量方针、目标和计划；审议重大医疗质量问题及改进措施；定期对医疗质量进行评估和决策。

2.科室质量管理小组

-组成：各临床科室、医技科室成立质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、医疗骨干等。

-职责：负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进；落实医院质量管理委员会的各项要求；对本科室医疗质量问题进行分析、整改。

三、医疗质量目标

1.医疗安全

-降低医疗事故发生率，确保患者在医疗过程中的安全。

-提高患者对医疗安全的满意度。

2.医疗质量指标

-提高治愈率、好转率，降低死亡率。

-合理控制药占比、耗材占比。

-缩短平均住院日。

3.患者满意度

-患者对医疗服务态度、医疗技术水平等方面的满意度达到[X]%以上。

四、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

-患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查等，做出初步诊断并进行相应处理。

-对急、危、重患者应立即抢救，不得以任何理由推诿或延误救治。

2.三级医师查房制度

-主任医师、副主任医师、主治医师应定期查房，及时了解患者病情变化，指导下级医师诊疗工作。

-查房记录应详细、准确，体现查房意见和诊疗计划。

3.疑难病例讨论制度

-对诊断不明、治疗困难的疑难病例，应及时组织讨论。

-讨论由科主任或上级医师主持，相关人员参加，分析病情，提出诊断和治疗方案。

4.会诊制度

-科内会诊由经治医师提出，上级医师主持，本科室相关人员参加。

-科间会诊由经治医师填写会诊单，邀请相关科室医师会诊。

-全院会诊由医务科组织，多科室专家共同参与。

5.病历书写与管理制度

-病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

-严格执行病历质量控制标准，定期进行病历检查和点评。

-加强病历的保管和借阅管理。

6.手术分级管理制度

-明确各级手术的范围和医师资质要求。

-手术医师应具备相应的手术资格，严格按照手术分级进行手术操作。

7.临床用血管理制度

-严格掌握输血适应证，规范输血流程。

-加强临床用血管理，确保用血安全。

8.医疗技术准入制度

-新开展的医疗技术必须经过医院相关部门审核批准，确保技术安全、有效。

-对已开展的医疗技术进行定期评估和监管。

五、医疗质量控制与持续改进流程

1.质量计划制定

-医院质量管理委员会根据医院发展战略和目标，制定年度医疗质量计划。

-各科室结合本科室实际情况，制定本科室质量控制计划。

2.质量数据收集

-建立医疗质量信息系统，收集各类医疗质量相关数据，如病历质量、医疗安全事件、医疗质量指标等。

-各科室定期上报本科室质量数据报表。

3.质量分析与评估

-对收集到的质量数据进行分析，找出存在的问题及原因。

-采用合适的质量评估方法，如指标对比、病例组合分析等，对医疗质量进行综合评估。

4.改进措施制定与实施

-根据质量分析结果，制定针对性的改进措施。

-明确责任部门和责任人，限期实施改进措施。

5.效果评价

-对改进措施的效果进行评价，通过对比改进前后的质量数据，判断改进是否有效。

-如效果不理想，应重新分析原因，调整改进措施，再次实施。

6.持续改进

-将有效的改进措施纳入医院管理制度和流程，实现医疗质量的持续改进。

-定期回顾医疗质量改进工作，总结经验教训，不断完善质量管理体系。

六、医疗质量监测与指标管理

1.医疗质量监测指标体系

-结构指标：如医院科室设置、人员配备等。

-过程指标：包括病历书写质量、诊疗规范执行情况等。

-结果指标：