医疗质量考核组2024年月考核分析报告.docx

?一、引言

医疗质量是医院生存和发展的生命线，为持续提升医院医疗质量，保障患者安全，医疗质量考核组于2024年每月对医院各科室进行了全面、细致的考核。本报告旨在对2024年每月考核情况进行系统分析，总结经验教训，发现存在问题，提出改进措施，为医院医疗质量管理提供有力依据。

二、考核概况

1.考核目的

通过定期考核，全面评估各科室医疗质量现状，查找存在的薄弱环节，促进科室不断改进医疗服务流程，提高医疗技术水平，确保医疗质量安全。

2.考核范围

涵盖医院临床、医技、护理等各个科室，包括门诊、病房、手术室、检验科、药剂科等关键部门。

3.考核内容

主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗技术操作规范、护理质量、医院感染防控、患者安全管理等方面。

4.考核方法

采用现场检查、病历查阅、数据统计分析、患者满意度调查等多种方式相结合，确保考核结果客观、准确。

三、各月考核结果概述

1.总体得分情况

每月考核总分设定为100分，从1月至12月各科室平均得分呈现一定波动。整体来看，大部分科室得分集中在[X]分至[X]分之间。其中，[科室名称1]、[科室名称2]等科室在多个月份表现较为突出，平均得分较高；而[科室名称3]、[科室名称4]等科室在部分月份得分相对较低，需要重点关注改进。

2.不同维度得分分布

-医疗核心制度执行方面：各科室在医嘱开具与审核、三级查房制度落实等方面执行情况总体较好，但在个别月份仍存在医嘱漏签名、查房记录不规范等问题。

-病历质量方面：病历书写的完整性、准确性和规范性有一定提升，但仍存在病程记录不及时、诊断依据不充分、手术记录书写缺陷等问题。

-医疗技术操作规范方面：多数科室能较好遵循操作规范，但在一些高风险操作如手术操作、有创检查等方面，偶尔出现操作流程不熟练、无菌观念不强等情况。

-护理质量方面：护理文书书写质量、基础护理落实情况等有一定进步，但护理服务满意度在部分月份有所波动，护理人员主动服务意识有待进一步提高。

-医院感染防控方面：消毒隔离措施执行基本到位，但仍有个别科室存在医疗废物分类不规范、环境卫生监测不合格等问题。

-患者安全管理方面：患者身份识别、跌倒坠床防范等措施落实情况较好，但在危急值报告与处理及时性方面，部分月份存在一定漏洞。

四、逐月考核结果详细分析

1.1月考核分析

-整体情况：本月整体考核得分偏低，部分科室存在较多问题。

-具体问题：在病历质量方面，病程记录中病情变化分析不深入，部分病历诊断与检查结果不符；医疗技术操作规范方面，个别科室手术器械准备不齐全，操作过程中无菌操作不严格。护理质量方面，患者基础护理落实不到位，护理记录存在错别字。

-原因分析：年初部分医护人员工作状态尚未完全调整进入正轨，对医疗质量重视程度不够；新入职医护人员较多，业务不熟练，缺乏经验。

-改进措施：加强对新入职人员的培训，明确考核标准和要求；各科室组织内部培训和自查自纠，提高医护人员对医疗质量的重视。

2.2月考核分析

-整体情况：较1月有所改善，但仍有提升空间。

-具体问题：医疗核心制度执行方面，个别科室交接班记录不完整，医嘱执行时间与记录不符；病历质量方面，辅助检查报告粘贴不规范，诊断修正后病程记录未及时跟进。

-原因分析：春节假期影响，部分医护人员工作节奏被打乱，注意力不集中；科室管理存在一定松懈，对制度执行监督不力。

-改进措施：合理安排春节期间值班人员，加强节前节后工作衔接培训；强化科室管理，加大对核心制度执行情况的监督检查力度。

3.3月考核分析

-整体情况：得分有所上升，部分科室表现突出。

-具体问题：仍有少数科室在医疗技术操作规范上存在问题，如内镜检查操作流程不熟练，未严格按照操作规程进行清洗消毒；护理质量方面，病房环境整洁度有待提高，个别患者床单更换不及时。

-原因分析：随着天气转暖，患者流量增加，医护人员工作压力增大，部分操作环节易出现疏忽；护理人员对病房环境管理重视不够。

-改进措施：优化工作流程，合理调配人员，减轻医护人员工作压力；加强对护理人员病房环境管理培训，提高主动服务意识。

4.4月考核分析

-整体情况：保持较好水平，各维度问题分布相对均衡。

-具体问题：病历质量方面，部分病历中用药合理性分析不足，药物不良反应记录不及时；医疗技术操作规范方面