中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读课件.ppt

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读5．肾功能不全：(1)基于安全考虑，对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物；(2)肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，对肌酐清除率30ml／min的患者，如选择LMWH，建议减鼍使用；(3)对肾功能不全的患者应用LMWH时，如有条件，建议每l～2天监测凝血因子xa水平，据此调整剂量。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读速碧林、安卓在妇产科中的应用一、妊娠最新的ACCP对妊娠中抗栓的指导原则是：1.妊娠本身并非抗栓治疗的指征，应综合评估患者的血栓风险及安全性后进行；2.由于VKA的胎儿风险，以LMWH和UFH为主；3.对于妊娠女性，建议应用LMWH而非UFH预防和治疗VTE(2C级)。1在动物研究中，速碧林未显示出胎儿致畸作用。由于目前已有研究中，所有对人类有胎儿致畸作用的物质对动物也产生同样的致畸作用，因此推测在速碧林在人类中也没有致畸作用。根据ACCP指南，速碧林在妊娠妇女的适应症包括有：替代VKA用于：a.存在机械瓣膜的女性（1C级），尤其是妊娠12周前及临近分娩时；b.用VKA治疗VTE的女性（1A级）；c.长期应用VKA而考虑怀孕的女性（2C级）。1预防和治疗VTE：a.剖腹产术后的高血栓风险患者（2C级）；b.妊娠期VTE的急性期治疗（1A级）和后续抗凝（怀孕期间1B级，至产后6周2C级）；c.妊娠期间再发VTE预防（1C－2C级）；d.易栓症女性妊娠相关VTE的预防（2C级）。1易栓症（抗磷脂抗体阳性，反复[3次以上的]流产或晚期流产，无静脉或动脉血栓栓塞病史）女性妊娠相关并发症的预防（1B级）。1存在机械性心脏瓣膜的妊娠女性（1C级）。1由于妊娠的阶段、危险因素、合并疾病不同，用量上无法一概而论，需要医师根据经验决定，建议监测抗Xa以避免凝血或出血。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读对于新生儿来说，胃肠道吸收在刚开始是不太可能的，故哺乳期母亲使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以32－65倍于人体剂量的安卓进行生殖研究，结果未见任何生殖毒性及危害胎儿的证据。同时，使用人体胎盘亦证实安卓在体外不能穿越胎盘屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏体内证据，为谨慎起见，除非医师认为确有必要，不建议对孕妇使用安卓。Mazzolai等报告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39岁孕妇，由于对UFH及各种LMWH均存在皮肤过敏反应而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹产前24小时），未见血栓事件发生且新生儿状况良好3。Gerhardt等报告了两名对UFH及LMWH过敏的孕妇，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至产后6周（剖腹产前24小时停用一次），母婴均无不良事件；对另一名患者自孕13周起使用安卓的结果尚在观察中，至26周时一切正常4。Dempfle等报告将安卓用于5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂综合症）而又对LMWH过敏的孕妇（治疗时间1－101天不等），未见过敏反应、血栓栓塞及异常出血事件，新生儿完全正常5。报告医师们均主张，安卓在对UFH及LMWH过敏的妊娠妇女中是安全而有效的替代疗法。同时，Dempfle等还发现新生儿脐血中的安卓浓度仅为母体血浆中安卓浓度的1/10左右，远低于抗凝治疗的有效浓度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，尽管程度有限。目前尚无人乳中安卓分泌的研究结果，所以建议使用安卓的女性在哺乳时需谨慎。最新的ACCP中对于哺乳女性的抗凝，不建议使用戊多糖（2C级）。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读二、妇产科手术 根据最新的ACCP指南，妇产科手术的抗栓治疗需评估血栓栓塞的危险因素后进行。对于小型妇产科手术（1A级）及完全采用腹腔镜手术（1B级）且无其他VTE危险因素的低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐特殊的血栓预防方法。速碧林在妇产科手术中的用途有：完全采用腹腔镜手术，但存在其他VTE危险因素的患者（1C级）。1良性疾病的妇产科大手术，且无其他危险因素的患者，推荐在术前（1A级）即开始使用，直至患者可以下地活动（1B级）。1恶性疾病行扩大手术，以及存在其他VTE危险因素患者，推荐术前开始常规使用（1A级），直至患者可以下地活动（1A级）。1所有行妇产科大手术的患者，均推荐常规使用直至出院（1A级）。其中部分高危患者（癌症大手术或既往VTE史），建议出院后继续应用至术后28天（2C级）以预防血栓。1尽管由于缺乏大规模临床试验依据，安卓在妇产科手术中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手术和腹部手术患者中已经显示出优于LMWH的疗效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推荐与LMWH联合用于恶