问诊病史采集.ppt

中国医大一院全科医学齐殿君病史采集（问诊）能力培养与应试技巧

病史采集（问诊）能力培养与应试技巧

背景简介医生的平常基本功。是医生通过规范培养的标志。OSCE必考项目，一般2-4站。分数不少，但难度较低。短期突击培训可大幅提高，必须争取高分。

问诊流程先敲门，再进屋。不用等到考官说请进。问候考场内所有人。自报姓名。报不报单位看状况。看题（一般是“主诉+一般状态”）。问原则化病人与否可以开始。问诊。向所有考官鞠躬道谢。出门。

流程简介先敲门，再进屋。不用等到考官说请进。问候考场内所有人。自报姓名。报不报单位看状况。看题（一般是主诉+一般状态）。问原则化病人与否可以开始。问诊。向所有考官鞠躬道谢。出门。

特殊阐明题中给出的主诉也许是“缩水”的，需要考生自己挖掘出完整主诉。例如：题干说“患者因腹痛3天就诊”。实际上，患者腹痛已经反复发作3个月了，加重3天。这就需要考生自己问出来。

病史采集（问诊）内容框架现病史（占二分之一分数）发病状况重要症状和演变伴随症状诊治通过一般状况既往史个人史婚育月经史家族史各分为2小点各分为5小点

现病史——发病状况有4个要点，问5句话症状：“请问您哪里不舒适”（开放式）时间：“您的症状持续多久了”（开放式）“此前有无过类似症状”（封闭式）起病：“是忽然起病还是逐渐出现”（开放式）诱因：“你觉得有无什么诱因”（开放式）第3条得分率最低。第2条假如忘了，属于低级错误：主诉=症状+时间。

现病史——重要症状分数最多，考察医生基本功。第4条最轻易遗漏。症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如“有无放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛，等等”（先开放后封闭）程度：“您的症状能忍受吗”（封闭式）加重缓和：“什么时候重，什么时候轻”（开放式）演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）

现病史——伴随症状考察鉴别诊断、临床思维。分数也诸多，最轻易由于不重视而丢分先开放式提问：“请问有什么伴随症状么？”等患者回答完后，在进行封闭式追问，查缺补漏。要紧紧围绕症状提问。实在没有思绪，也可以用套话去碰运气。例如：发热多汗、关节疼痛。头晕头痛、心悸胸痛。咳嗽咳痰、胸闷气短。腹痛腹胀、恶心呕吐。点到为止，不用展开问伴随症状

现病史——诊断通过4句套话，不能丢分您做过那些检查、检查诊断为何疾病怎么治疗的效果怎样

现病史——一般状况套话，住院医的基本功您病来精神体力怎样饮食怎样二便怎样睡眠怎样有无近期体重明显下降

既往史5点，点到为止。疾病史（您得过什么病么）过敏史（药物、食物、其他）手术外伤输血史传染病和疫区接触史免疫接种史

个人史分为2点。您从事什么职业？您吸烟饮酒么？吸烟的话要问每天几支，吸了多少年。饮酒要问什么种类，每天多少。

婚育月经史婚姻生育史。您结婚了么？怀孕几次，有几种孩子。妇产科病例要问与否避孕。月经史。女性患者要问初潮时间，月经周期，经期几天，量色与否正常，末次月经时间。家族史父母、兄弟姐妹与否健在。他们与否出现过和您类似的症状。

特殊患者问诊小朋友患者：需要问出生状况（第几胎，与否足月顺产），喂养状况（与否母乳，与否添加辅食）生长发育状况，假如发热还要问与否惊厥、皮疹、鼻涕喷嚏。成年女性：症状与否与月经有关。伴随症状要问白带、阴道流血、性交痛。婚育史要问与否结婚，未婚与否有性伴侣，与否避孕。骨科：局部红肿热痛、变形、活动受限、有无其他关节痛

综合体现占问诊1/3左右分数。有开头语与结束语。开头语：您好，我是张医生，因诊断需要问一下病史，请您配合。结束语：我已经理解了病情，稍后会跟您商议下一步诊断计划。您尚有什么问题么？感谢您的配合！框架完整。考前多写几遍，考场生只写编号，就不轻易落下。次序合理。尽量不要来回问，除非忘掉了分数诸多的内容，否则得不偿失。恰当使用非肢体语言（目光交流；动作不夸张）

综合体现综合使用开放式问诊/封闭性问诊合理使用澄清技巧。就是确认和小结。提议最终问诊结束后简朴小结几句。不用难懂的医学术语。例如里急后重，孕1产0不持续发问不随意打断患者、不抢话音量、语速、语气适中恰当安慰与回应（有问必答，暗示也要有反应。患者说难受，医生要回应，您先休息一会）

应试技巧第一印象极为重要。保持微笑有修养，冷静自信有气场，出入问候有礼貌，深鞠一躬有诚意。着装规定：长裤，衣服有领子；白大衣洁净整洁、领子翻好。进门前请同学帮看一眼。杜绝小动作：抖腿、转笔、挖指甲、上身摇摆。边问诊边记录。保证问诊构造完整；给自己争取思索时间；最终小结还能念一念；防止结束太早。

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