院感实习护士岗前培训.pptVIP

01武汉635名医务人员599人有过刺伤经历，占92.3%北京432名实习生：10个月内发生111次针刺伤，平均每人10个月内发生过2.6次02北京1075个护士，886个发生针刺伤，发生率80.6%0304广州87.9%护士有过锐器伤的经历西班牙的一名麻醉医师使217名病人感染HCV05职业暴露案例大理州人民医院血透59患者感染丙肝

处理情况：免去夏中信州医院党委副书记、院长行政职务，给予党内警告处分；州医院党委书记李天平行政记过处分；分管医院感控工作副院长行政记大过处分；分管医疗、器材2名副院长行政记过处分；医院感控办主任行政记大过处分；医务科科长、护理部主任行政记过处分；撤销肾内科主任、副主任和护士长行政职务，并给予肾内科主任、副主任和护士长停止执业6个月处分；州卫生局负有监管不力的责任，责成向省卫生厅做出书面检查。对肾内科血透室进行停业整改，停止透析器复用，禁止一次性血液透析管路复用，待州卫生局组织验收合格后方可收治新病人。1经卫生部统计，山西太原公交职工医院发生血透感染丙肝事件后，全国各省相继报告近二十家医院发生血透感染丙肝事件。2为此，卫生部在2010年相继出台了：3卫生部关于印发《血液净化标准操作规程（2010版）》的通知（卫医管发〔2010〕15号）4卫生部办公厅关于开展血液净化病例信息登记工作的通知（卫办医政函〔2010〕160号）5卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号）6卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知（卫医政发〔2010〕35号）医院感染暴发事件集录

手术感染事件感染后千疮百孔的手术切口卫生部调查结论调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是：手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。视院内感染管理，规章制度不健全不落实医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺安徽宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏原因分析：10例手术器械，9例未经高压蒸汽灭菌，而采取了浸泡灭菌。患者发生绿脓杆菌感染取消宿州市立医院二级甲等医院称号1对原市立医院院长、市卫生局副局长郝朝春撤消党内外一切职务，并调离卫生系统2给予市立医院分管院长邵正明党内严重警告、行政记大过3市卫生局局长杨立谨、副局长宋天祥分别给予行政记大过、行政记过4给予眼科主任张逸港留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月5给予主治医师吴士美党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月6给予主治医师杨玲行政记过，停止执业活动9个月7安徽宿州眼球事件处理结果

广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发

表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔2000多万元卫生部副部长马晓伟说：上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理，特别是医院感染预防和控制方面存在许多薄弱环节。严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。01