2024医保工作自查制度.docxVIP

2024医保工作自查制度

为加强医保工作管理，规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，特制定本。

自查目的

通过定期开展医保工作自查，及时发现医保工作中存在的问题和不足，采取有效措施加以整改，确保医保政策全面落实、医保服务优质高效、医保基金合理使用，不断提升医保工作管理水平和服务质量。

自查范围

涵盖医院医保工作的各个环节，包括医保政策执行、医保费用结算、医保服务质量、医保信息系统管理等。

自查内容与标准

1.医保政策执行情况

宣传与培训：检查是否通过多种渠道（如宣传栏、电子屏、微信公众号等）向参保人员宣传医保政策；是否定期组织医护人员参加医保政策培训，培训记录是否完整，医护人员对医保政策的知晓率和理解程度。

医保目录执行：核查药品、诊疗项目和服务设施是否严格按照医保目录范围执行，有无将非医保项目串换为医保项目收费，有无超医保限定支付范围使用药品和诊疗项目的情况。

医保待遇落实：确保参保人员的医保待遇准确及时落实，检查住院起付线、报销比例、最高支付限额等政策执行是否正确，有无克扣、截留参保人员医保待遇的行为。

2.医保费用结算情况

费用申报：审查医保费用申报数据的真实性、准确性和完整性，有无虚报、冒报医保费用的情况；费用申报资料是否齐全、规范，与病历记录是否相符。

费用审核：检查内部医保费用审核制度是否健全，审核人员是否严格按照医保政策和审核标准进行审核，对审核发现的问题是否及时处理并记录。

费用结算：查看医保费用结算是否及时、准确，有无拖延结算、违规结算的情况；与医保经办机构的对账工作是否正常开展，账目是否清晰。

3.医保服务质量情况

服务态度：通过问卷调查、现场走访等方式收集参保人员对医保服务态度的评价，检查医护人员是否热情、耐心地为参保人员服务，有无推诿、刁难参保人员的现象。

服务流程：评估医保服务流程是否便捷、高效，有无繁琐的手续和环节；是否为参保人员提供了清晰的就医指引和医保报销说明。

医疗质量：检查医疗机构的医疗服务质量是否符合相关标准和规范，有无过度检查、过度治疗、滥用药品等问题；住院患者的管理是否规范，有无挂床住院、分解住院等违规行为。

4.医保信息系统管理情况

系统安全：检查医保信息系统的安全防护措施是否到位，有无数据泄露、系统故障等安全隐患；是否定期对系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。

数据准确性：核实医保信息系统中的参保人员信息、医疗费用信息等是否准确无误，有无数据错误、缺失的情况；数据的录入、修改和删除是否符合规定的流程和权限。

接口对接：查看医保信息系统与医疗机构信息系统、医保经办机构信息系统的接口对接是否正常，数据传输是否及时、准确，有无数据传输错误或延迟的问题。

自查方式与频率

1.日常自查：各科室医保联络员每天对本科室的医保工作进行自查，重点检查医保政策执行、医保费用结算等方面的问题，及时发现并纠正轻微违规行为。自查情况记录在《科室医保工作日常自查记录表》上。

2.定期自查：医保管理部门每月组织一次全面的医保工作自查，通过查阅资料、现场检查、数据比对等方式，对医保工作的各个环节进行深入检查。自查结束后，撰写《医保工作月度自查报告》，分析存在的问题，提出整改措施和建议。

3.专项自查：根据医保政策调整、上级部门要求或医保工作中出现的突出问题，适时开展专项自查。专项自查可以针对某一项医保政策的执行情况、某一类医保费用的结算情况等进行重点检查，确保医保工作的合规性。

自查结果处理

1.问题整改：对自查中发现的问题，医保管理部门要及时下达《医保工作整改通知书》，明确整改要求和整改期限。相关科室和人员要按照通知书的要求，认真制定整改措施，限期完成整改。

2.责任追究：对于自查中发现的违规行为，要严格按照医院的相关规定进行责任追究。对情节较轻的，给予批评教育、警告等处分；对情节严重的，依法依规给予相应的纪律处分和经济处罚。

3.总结提高：每次自查结束后，医保管理部门要对自查情况进行总结分析，总结经验教训，完善医保管理制度和工作流程。同时，要将自查结果作为科室和个人绩效考核的重要依据，激励各科室和人员不断提高医保工作水平。

自查档案管理

建立健全医保工作自查档案，将自查计划、自查记录、自查报告、整改通知书、整改情况等相关资料进行整理归档，妥善保存。自查档案保存期限不少于5年，以备上级部门检查和审计。