保险公司保险欺诈风险管理办法.docx

?##第一章总则

第一条目的

为有效识别、评估、监测和控制保险欺诈风险，规范保险公司保险欺诈风险管理行为，保护保险消费者合法权益，维护保险市场秩序，促进保险业健康可持续发展，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险公司、保险专业代理机构、保险兼业代理机构以及保险经纪机构（以下统称保险公司）开展的各类保险业务活动中的保险欺诈风险管理。

第三条定义

本办法所称保险欺诈，是指投保人、被保险人、受益人或其他第三方故意虚构保险标的、编造虚假事故原因或夸大损失程度、故意制造保险事故等，骗取保险金的行为。

第四条基本原则

保险公司开展保险欺诈风险管理工作，应遵循以下基本原则：

1.全面性原则：保险欺诈风险管理应涵盖公司经营管理的各个环节，贯穿保险业务活动的全过程。

2.审慎性原则：充分识别、评估和应对保险欺诈风险，确保风险控制措施的有效性和合理性，防止欺诈行为给公司带来损失。

3.有效性原则：保险欺诈风险管理措施应与公司实际情况相适应，切实有效降低欺诈风险发生的可能性及其造成的损失。

4.成本效益原则：在保证保险欺诈风险管理效果的前提下，合理配置资源，降低风险管理成本，提高公司经营效益。

##第二章组织架构与职责分工

第五条组织架构

保险公司应建立健全保险欺诈风险管理组织架构，明确董事会、监事会、高级管理层以及各部门在保险欺诈风险管理中的职责。董事会对公司保险欺诈风险管理工作负最终责任，监事会对董事会和高级管理层履行保险欺诈风险管理职责的情况进行监督，高级管理层负责组织实施公司保险欺诈风险管理工作，各部门按照职责分工承担相应的保险欺诈风险管理责任。

第六条董事会职责

董事会应负责审批公司保险欺诈风险管理战略、政策和程序，确保公司具备与业务发展相适应的保险欺诈风险管理体系；定期审查公司保险欺诈风险管理状况，监督高级管理层履行保险欺诈风险管理职责；对公司因保险欺诈风险导致的重大损失承担最终责任。

第七条监事会职责

监事会应监督董事会和高级管理层在保险欺诈风险管理方面的履职情况，检查公司保险欺诈风险管理相关制度的制定和执行情况，对发现的问题提出监督意见，并督促整改。

第八条高级管理层职责

高级管理层应负责制定和执行公司保险欺诈风险管理政策和程序，确保公司保险欺诈风险管理目标的实现；组织识别、评估、监测和控制保险欺诈风险，定期向董事会报告保险欺诈风险管理工作情况；建立健全保险欺诈风险管理信息系统，提高风险管理的信息化水平。

第九条各部门职责

1.风险管理部门：负责制定和完善公司保险欺诈风险管理政策、制度和流程；组织开展保险欺诈风险识别、评估、监测和预警工作；协调各部门开展保险欺诈风险管理工作，对保险欺诈风险事件进行调查和处置；定期向高级管理层和董事会报告保险欺诈风险管理工作情况。

2.业务部门：负责在业务经营过程中识别、防范和报告保险欺诈风险；配合风险管理部门开展保险欺诈风险调查和处置工作；落实公司保险欺诈风险管理政策和措施，对业务人员进行保险欺诈风险培训和教育。

3.理赔部门：负责对保险事故进行现场勘查、定损理赔等工作，严格审核赔案，识别和防范理赔环节的保险欺诈风险；对发现的保险欺诈嫌疑案件及时向风险管理部门报告，并配合开展调查工作。

4.法务部门：负责审查公司保险欺诈风险管理相关制度和合同条款的合法性；为保险欺诈风险调查和处置工作提供法律支持；参与重大保险欺诈案件的法律诉讼和仲裁活动。

5.财务部门：负责对保险欺诈风险事件涉及的财务损失进行核算和统计；配合风险管理部门开展保险欺诈风险评估工作，提供相关财务数据支持。

6.信息技术部门：负责保障公司保险欺诈风险管理信息系统的稳定运行；协助风险管理部门开发和完善保险欺诈风险监测模型和数据分析工具；提供信息技术支持，确保保险欺诈风险管理工作的信息化需求。

##第三章风险识别与评估

第十条风险识别

保险公司应通过多种途径和方法，全面、及时、准确地识别保险欺诈风险，主要包括：

1.历史数据分析：对公司以往的保险欺诈案件数据进行深入分析，总结欺诈行为的特征、规律和趋势，识别潜在的欺诈风险点。

2.行业数据研究：关注保险行业内外的欺诈信息动态，收集、分析同行业及相关领域的欺诈案例，借鉴先进的风险识别经验和方法。

3.业务流程梳理：对保险业务的各个环节进行详细梳理，查找可能存在欺诈风险的关键节点和操作漏洞，如投保、核保、理赔等环节。

4.客户信息分析：加强对客户基本信息、交易记录、信用状况等的分析，识别