2025(优质)住院病历质量监控管理制度1.docxVIP

2025(优质)住院病历质量监控管理制度1

住院病历质量不仅反映了医院的医疗服务水平，还涉及患者的合法权益和医疗安全。为加强2025年住院病历质量管理，确保病历书写的规范性、完整性和准确性，特制定本住院病历质量监控管理制度。

病历质量监控管理组织架构

医院成立三级病历质量监控管理体系，明确各层级职责，确保病历质量监控工作的有效开展。

一级监控：由各临床科室成立病历质量管理小组，组长由科主任担任，成员包括护士长及高年资医师。负责本科室病历的日常监控和检查，对每份出院病历进行初步质量审核，发现问题及时反馈给管床医师并督促修改。在患者出院后24小时内完成本科室病历的自查工作，并将病历提交至病案室。

二级监控：医务部定期组织病历质量检查小组进行专项检查。检查小组成员由具有丰富临床经验和病历书写经验的医师组成。每月对各科室随机抽取一定数量的在院病历和出院病历进行检查，检查内容涵盖病历书写的规范性、完整性、准确性以及诊疗的合理性等方面。对检查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关科室。每季度对病历质量检查结果进行总结分析，形成书面报告提交医院质量管理委员会。

三级监控：医院质量管理委员会作为病历质量监控的最高管理组织，定期召开会议，听取医务部关于病历质量检查情况的汇报。对病历质量存在的重大问题进行讨论和决策，制定改进措施和质量目标。对病历质量持续不达标或出现严重质量问题的科室进行重点督办，确保病历质量得到有效提升。

病历书写规范与要求

严格遵循《病历书写基本规范》和相关行业标准，对病历各部分内容的书写进行明确规范。

住院病历首页：准确填写患者基本信息、入院诊断、出院诊断、手术操作等内容，确保信息的完整性和准确性。诊断编码应按照国际疾病分类标准（ICD10）进行正确编码，手术操作编码按照相关手术操作分类标准进行编码。

入院记录：在患者入院后24小时内完成，内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。现病史应详细描述患者疾病的发生、发展过程，重点突出主要症状和诊疗经过。体格检查应全面、系统，记录准确。

病程记录：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。日常病程记录应根据患者病情变化及时书写，至少每日记录一次。对病情稳定的患者，可3天记录一次；对病情危重的患者，应随时记录病情变化及处理措施。上级医师查房记录应在查房后及时完成，记录上级医师对患者病情的分析、诊断意见和治疗方案。

手术相关记录：手术前讨论记录应在手术前完成，讨论内容包括患者病情、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及防范措施等。手术记录应在手术后24小时内完成，由手术者或第一助手书写，详细记录手术过程、手术步骤、术中发现及处理情况等。术后首次病程记录应在术后即刻完成，记录手术情况、术后患者的生命体征、切口情况等。

出院记录：在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应明确患者出院后的注意事项、康复指导、复诊时间等内容。

病历质量监控流程

建立科学、规范的病历质量监控流程，确保病历质量监控工作的有序进行。

实时监控：临床科室医师在病历书写过程中，应实时进行自我检查，确保病历内容的准确性和规范性。上级医师应加强对下级医师病历书写的指导和审核，及时发现并纠正问题。医院信息系统应设置病历书写提醒功能，对病历书写的时限、必填项目等进行实时监控和提醒。

定期检查：医务部每月组织病历质量检查小组对各科室病历进行定期检查。检查方式包括查阅病历、现场访谈等。检查小组按照病历质量评分标准对每份病历进行评分，并将检查结果反馈给相关科室。对存在严重质量问题的病历，应及时通知科室主任和管床医师进行整改。

终末审核：病案室在接收出院病历后，对病历的完整性、规范性进行终末审核。审核内容包括病历是否按时归档、各项记录是否齐全、签字是否完整等。对不符合要求的病历，及时退回相关科室进行补充和完善。只有经过终末审核合格的病历才能进入病案库进行保存。

病历质量评价指标

制定全面、科学的病历质量评价指标，对病历质量进行量化评估。

甲级病历率：甲级病历是指病历书写规范、内容完整、诊断明确、治疗合理、无医疗差错和事故隐患的病历。甲级病历率应达到90%以上，作为衡量科室病历质量的重要指标。

病历书写缺陷率：病历书写缺陷包括错别字、语句不通顺、内容不完整、记录不及时等问题。病历书写缺陷率应控制在10%以内，对缺陷率较高的科室进行重点监控和整改。

病历归档及时率：病历应在患者出院后规定时间内完成归档，一般要求普通病历在出院后3个工作日内归档，死亡病历在出院后1周内