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目录
4.2.2.2-运用PDCA改善医疗核心制度执行率1
4.2.5.2—运用PDCA开展质量改进活动7
4.5.6.3-运用PDCA提高出院小结规率项目14
4.5.7.1-运用PDCA降低门急诊患者抗菌药物使用率18
4.5.7.5-运用PDCA提高住院超过30天患者医疗质量管理24
4.6.8.2—运用PDCA循环确保重点手术质量与安全29
4.26.6.1-医疗质量与安全管理PDCA36
4.27.2.1-运用PDCA提高住院患者运行病历书写质量40
5.1.4.5—运用PDCA循环提高护理人员查对制度的落实率47
5.1.4.5—运用PDCA循环提高输血安全质量55
5.3.1.1—运用PDCA循环提高分级护理落实率65
5.3.2.1—运用PDCA循环开展优质护理提高患者满意度77
5.3.4.1—运用PDCA循环提高急危重症护理培训效果83
5.4.3.1—运用PDCA循环降低护理不良事件发生率95
4・2・2・2•运用PDCA改善医疗核心制度执行率
（肝胆胰外科中心）
医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，
避免或杜绝医疗差错事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则，是
保证医疗质量安全的根本大法，其中我科密切相关制度包括首诊负责制、三级
医师查房制度、分级护理制度、疑难病讨论治疗、会诊制度、危重患者讨论制度、
术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、
值班交接班制度、临床新技术管理制度、临床用血审核制度、手术医师资格准入
及手术授权管理制度、危急值管理制度，医护人员对上述各制度的知晓执行率不
仅衡量科室服务质量及管理水平的一项重要指标，而且直接影响科室效益和效率、
医疗质量和技术水平，故提高医护人员对医疗核心制度知晓执行率极其重要；本
次通过问卷调研及随机考核法，对我科全体医护在2013-2014年度对医疗核心制
度知晓执行率进行分析，深入研究并提出对策，以便采取科学合理的措施，提高
科室全体医护对核心制度知晓执行率。
2013—2014年度肝胆胰外科医护对核心制度知晓执行率情况
（调查考核10名医生和20名护士，共30人）
考核年度
项目
2013年2014年
首诊负责制73.33%76.67%
三级医师查房83.33%83.33%
分级护理86.67%83.33%
疑难病讨论70.00%66.67%
会诊制度90.00%90.00%
危重患者讨论86.67%80.00%
术前讨论90.00%90.00%
1
死亡病例讨论93.33%
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