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?一、考核目的
规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，确保护理文件的真实性、准确性、完整性和及时性，为医疗、护理、教学、科研及法律提供可靠依据。
二、考核范围
涵盖住院患者的护理记录单、医嘱单、体温单、手术护理记录单等各类护理文件。
三、考核内容及评分标准
（一）护理记录单
1.记录内容完整性（30分）
-病情观察记录（15分）
-全面记录患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、出入量、伤口情况、引流液性质及量等，每项漏记扣1分，记录不准确扣0.5分。
-详细记录病情变化及处理措施，未及时记录病情变化或处理措施不完整，每次扣1分。
-护理措施记录（10分）
-准确记录各项护理操作执行情况，如给药、输液、输血、翻身、拍背等，漏记一项扣1分。
-记录特殊护理措施及效果评价，如压疮预防护理、康复训练等，未记录或记录不完整，每项扣1分。
-患者及家属沟通记录（5分）
-记录与患者及家属的沟通内容，包括病情告知、健康教育、心理护理等，未记录扣2分，记录不详细扣1分。
2.记录准确性（30分）
-数据准确（10分）
-体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据记录准确，误差超过允许范围，每项扣1分。
-出入量记录准确，计算错误或记录与实际不符，每次扣1分。
-病情描述准确（15分）
-对病情变化的描述客观、准确，使用医学术语恰当，描述模糊不清或用词不当，每次扣1分。
-记录与医嘱、病程记录一致，如有不符且无合理原因，每次扣2分。
-护理措施准确（5分）
-护理操作执行时间、方法、部位等记录准确，错误一项扣1分。
3.记录及时性（20分）
-按照规定时间及时记录，新入院患者护理评估在入院后2小时内完成，病情变化随时记录，未按时记录每次扣2分。
-抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，未按时补记扣5分，记录不完整或不准确扣2分。
4.书写规范性（20分）
-字迹清晰（5分）
-护理记录单书写字迹工整、清晰，难以辨认扣2分。
-使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（5分）
-不符合要求扣2分。
-格式规范（5分）
-眉栏、页码填写完整、准确，格式不符合要求扣1-2分。
-按照规定的项目和顺序书写，错项、漏项每项扣1分。
-签名完整（5分）
-执行护士签名清晰可辨，未签名或签名不规范扣2分。
（二）医嘱单
1.医嘱开立规范性（30分）
-医嘱内容准确（10分）
-医嘱书写规范，包括患者姓名、科室、床号、住院号、医嘱日期、时间、内容、医师签名等，缺项或书写错误每项扣1分。
-药物名称、剂量、用法、用量准确，使用通用名，错误一项扣1分。
-医嘱下达及时（10分）
-根据患者病情及时下达医嘱，新入院患者医嘱在入院后2小时内开具，急危重症患者立即下达医嘱，未按时下达扣2分。
-手术、特殊检查等医嘱提前下达，未提前下达影响患者治疗，每次扣3分。
-医嘱合理性（10分）
-医嘱符合诊疗规范和用药原则，无过度医疗或不合理用药情况，发现一项不合理医嘱扣5分。
2.医嘱执行规范性（40分）
-执行时间准确（10分）
-医嘱执行时间准确，临时医嘱在医师下达后15分钟内执行，长期医嘱按规定时间执行，未按时执行每次扣2分。
-执行签名完整（10分）
-执行护士在医嘱执行后及时签名，未签名或签名不规范每项扣1分。
-医嘱核对与处理（10分）
-每班护士对医嘱进行核对，转抄、处理医嘱准确无误，核对签名齐全，未核对或核对错误扣2分，转抄错误一项扣1分。
-停止医嘱及时处理，标识清晰，未及时处理或标识不清扣2分。
-医嘱执行情况记录（10分）
-准确记录医嘱执行情况，如给药、输液、检查等，漏记或记录不准确每项扣1分。
3.医嘱变更与停止规范性（20分）
-医嘱变更（10分）
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