重症医学科医疗质量评价体系与考核标准.docx

?一、引言

重症医学科作为医院集中收治危急重症患者的专业科室，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和预后。建立科学、合理、有效的医疗质量评价体系与考核标准，对于规范重症医学科医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全具有重要意义。本评价体系与考核标准旨在全面、客观、准确地评价重症医学科的医疗质量，为持续改进提供依据。

二、评价体系与考核标准框架

本评价体系与考核标准涵盖了重症医学科医疗服务的各个环节，主要包括医疗质量管理组织与制度、医疗技术水平、患者安全与护理质量、医疗文书质量、医院感染控制、科研与教学等方面。每个方面又细分为若干具体指标，并赋予相应权重，通过综合评分来反映重症医学科的整体医疗质量水平。

三、具体评价指标与考核标准

（一）医疗质量管理组织与制度（15分）

1.质量管理组织健全（5分）

-成立科室医疗质量管理小组，明确职责分工，定期召开质量分析会议（每月至少1次），有会议记录。（3分）

-质量管理小组能有效开展质量监控、分析、改进等工作，对存在问题及时整改并跟踪效果。（2分）

2.制度执行情况（10分）

-严格执行重症医学科各项规章制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等，无违规行为。（5分）

-医护人员熟悉并遵守各项核心制度，知晓率达100%。定期对制度执行情况进行检查，有记录可查，存在问题及时纠正。（5分）

（二）医疗技术水平（30分）

1.基本技术操作规范（10分）

-各类重症监测与支持技术操作（如中心静脉穿刺、动脉穿刺、机械通气、血液净化等）熟练、规范，成功率达到规定标准。（5分）

-定期对医护人员技术操作进行考核，合格率达90%以上。（5分）

2.急危重症救治能力（10分）

-对常见急危重症（如严重创伤、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、急性心肌梗死等）的诊断、治疗准确及时，抢救成功率达到行业平均水平以上。（5分）

-有疑难复杂病例讨论记录，针对疑难问题能提出有效解决方案，治疗效果良好。（5分）

3.新技术新项目开展（5分）

-积极开展新技术新项目，每年至少开展1项，并制定详细的实施方案和风险评估。（3分）

-新技术新项目开展后能进行效果评估和总结，有一定的临床应用价值。（2分）

4.多学科协作（5分）

-与其他科室建立良好的协作关系，在患者转诊、会诊、联合治疗等方面沟通顺畅，协作有效。（3分）

-参与多学科团队（MDT）诊疗活动，为患者提供全面、综合的治疗方案。（2分）

（三）患者安全与护理质量（30分）

1.患者安全管理（15分）

-严格执行患者身份识别制度、医嘱查对制度、输血安全管理制度等，无因管理不善导致的医疗差错事故。（5分）

-加强患者跌倒、坠床、压疮等安全风险评估与防范，发生率低于规定标准。（5分）

-对特殊用药（如血管活性药物、镇静催眠药物等）进行严格管理，用药安全。（5分）

2.护理质量（15分）

-护理人员配备合理，满足临床工作需要。护理服务规范、及时、周到，患者满意度达到90%以上。（5分）

-基础护理落实到位，如口腔护理、皮肤护理、气道护理等符合要求。（5分）

-专科护理措施得当，如机械通气患者的气道管理、CRRT患者的血管通路维护等，护理记录准确、完整。（5分）

（四）医疗文书质量（10分）

1.病历书写规范（5分）

-病历书写符合《病历书写基本规范》要求，内容完整、准确、及时，字迹清晰。（3分）

-病程记录能真实反映患者病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见，有分析、有处理。（2分）

2.护理文书质量（3分）

-护理文书书写规范，记录及时、准确、客观，与医疗记录相符。（2分）

-护理记录能体现护理措施及效果评价。（1分）

3.医疗文件管理（2分）

-医疗文件分类明确，存放有序，便于查阅。（1分）

-病历归档及时，无丢失、损坏现象。（1分）

（五）医院感染控制（10分）

1.感染防控措施落实（5分）

-严格执行医院感染管理制度，医护人员手卫生依从性达到95%以上。（2分）

-病房环境清洁、消毒规范，医疗器械、设备消毒灭菌符合要求。（2分）

-加强重点部位（如呼吸道、泌尿道、血管导管等）感染防控，有监测与防控措施，