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幼托机构、小学、非寄宿制初中新生入学肺结核筛查登记表（参考）
一、请如实填写以下信息
1.咳嗽、咳痰持续2周以上
①是
②否
2.反复咳嗽痰中带血
①是
②否
3.反复发热持续2周以上
①是
②否
4.夜间经常出汗
①是
②否
5.无法解释的体重明显下降
①是
②否
6.经常容易疲劳或呼吸短促
①是
②否
7.同住的家人中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
8.不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
①是
②否
二、如上述信息都选“否”，筛查结束，如有任意一条选择为“是”，请于开学前2周内到录取学校所在区指定的筛查机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
录取学校：学生姓名：性别：
家长签字：日期：
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