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医疗文书书写规范试题（附答案）

单选题

1.下列关于入院记录的描述，错误的是（）

A.由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成

B.入院记录应在患者入院后24小时内完成

C.入院记录必须由主治医师书写

D.入院记录的格式分为一般项目、主诉、现病史等部分

答案：C

2.首次病程记录的完成时间应为（）

A.患者入院8小时内

B.患者入院12小时内

C.患者入院24小时内

D.患者入院48小时内

答案：A

3.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A

4.下列哪种文书不需要患者或其近亲属签字确认（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.病危（重）通知书

D.病程记录

答案：D

5.上级医师查房记录应在查房后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

8.住院病历书写质量评估标准中，入院记录的分值为（）

A.10分

B.15分

C.20分

D.25分

答案：C

9.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用繁体字、异体字

D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

答案：C

10.下列不属于医疗文书的是（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.护理记录单

D.医学论文

答案：D

11.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

12.下列关于出院记录的描述，错误的是（）

A.出院记录应在患者出院后24小时内完成

B.出院记录的内容包括入院日期、出院日期、入院情况等

C.出院记录由经治医师书写，主治医师审签

D.出院记录一式两份，一份交患者或其家属，一份归病历中保存

答案：A

13.下列关于病程记录的描述，错误的是（）

A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

B.病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义等

C.首次病程记录中不需要提出诊断依据

D.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名

答案：C

14.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书不包括以下哪项内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者的家族遗传病史

D.患者签署意见并签名、经治医师签名

答案：C

15.下列关于医嘱的描述，错误的是（）

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱

C.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效

D.临时医嘱有效时间在12小时以内，一般只执行一次

答案：D

16.下列关于护理文书的描述，错误的是（）

A.护理文书是指护士在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称

B.体温单为表格式，以护士填写为主

C.护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录

D.护理文书不需要归档保存

答案：D

17.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

C.医疗机构可以根据需要将病历复印件提供给患者或其近亲属

D.患者有权复印或者复制自己的全部病历资料

答案：D

18.下列关于病历修改的描述，错误的是（）

A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

D.实习医务人员、试用期医务人员书