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B2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施

?一、引言

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。为有效预防和控制医院感染，提高医疗服务质量，院科两级医院感染管理组织需对相关制度的落实情况进行严格监督检查，并针对发现的问题及缺陷及时反馈，采取持续改进措施。本文将详细阐述院科两级医院感染管理组织在这方面的工作流程、方法及成效。

二、院科两级医院感染管理组织架构

1.医院层面

设立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，成员包括医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部门等相关科室负责人。医院感染管理委员会负责全面领导和决策医院感染管理工作，制定医院感染管理的方针、政策和规划，审议和解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.科室层面

各临床科室及医技科室设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及兼职医院感染监控医生、护士为成员。科室医院感染管理小组负责具体落实本科室的医院感染管理工作，执行医院感染管理的各项制度和措施，对本科室医院感染情况进行监测、分析和报告，及时发现并纠正本科室医院感染管理工作中的问题。

三、监督检查的制度依据

1.国家相关法律法规和标准规范

依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等国家法律法规和标准规范，制定医院感染管理的各项制度和操作规程，作为监督检查的基本依据。

2.医院内部管理制度

结合医院实际情况，制定完善的医院感染管理制度，如医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、抗菌药物合理使用管理制度等，明确各部门和人员在医院感染管理工作中的职责和工作要求，确保监督检查工作有章可循。

四、监督检查的内容与方法

1.监督检查内容

-制度执行情况：检查各科室对医院感染管理各项制度的知晓率和执行情况，包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等制度的落实情况。

-医院感染监测：查看医院感染监测资料的完整性和准确性，包括医院感染病例的监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，检查监测数据的分析和利用情况，以及针对监测结果采取的措施。

-重点部门管理：对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析室、供应室等重点部门进行重点检查，查看其布局流程是否合理，消毒隔离措施是否落实到位，医疗设备和物品的清洁、消毒、灭菌是否符合要求。

-人员培训与防护：检查医院感染管理知识培训计划的落实情况，查看医务人员对医院感染相关知识的掌握程度；检查医务人员的职业防护用品配备和使用情况，包括口罩、帽子、手套、防护服等的正确佩戴和使用。

2.监督检查方法

-日常巡查：医院感染管理专职人员定期对各科室进行日常巡查，采用现场查看、查阅资料、提问等方式，及时发现问题并记录。

-专项检查：根据医院感染管理工作的重点和薄弱环节，适时开展专项检查，如消毒隔离专项检查、医疗废物管理专项检查、抗菌药物合理使用专项检查等，集中力量对特定领域进行深入检查。

-病例调查：对医院感染病例进行个案调查，了解感染发生的原因、经过及相关危险因素，评估医院感染防控措施的有效性，发现存在的问题并提出改进建议。

-数据分析：定期对医院感染监测数据进行分析，通过统计分析软件对医院感染发病率、感染部位、病原体分布等数据进行分析，发现潜在的医院感染风险因素，为监督检查提供依据。

五、监督检查结果的反馈

1.反馈方式

-现场反馈：在日常巡查和专项检查过程中，对发现的问题及时向科室负责人和相关人员进行现场反馈，指出问题所在，提出整改要求，并给予现场指导。

-书面反馈：对于较为严重或普遍存在的问题，以书面形式向科室发出《医院感染管理问题反馈单》，详细列出问题清单、原因分析及整改建议，要求科室限期整改，并将整改情况书面回复。

-会议反馈：定期召开医院感染管理工作会议，通报医院感染管理监督检查结果，对存在的共性问题和突出问题进行集中反馈和讨论，分析原因，制定改进措施。

2.反馈内容

-问题描述：详细准确地描述发现的问题，包括问题发生的科室、具体环节、表现形式等。

-原因分析：对问题产生的原因进行深入分析，从制度执行、人员意识、操作流程、设备设施等方面查找原因，为制定整改措施提供依据。

-整改要求：明确提出整改要求，包括整改的目标、措施、责任人及整改期限，确保科室能够清楚了解如何进行整改。