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b医疗质量考核表

?一、考核目的

本考核表旨在全面、客观、公正地评价医疗机构的医疗质量，加强医疗质量管理，持续改进医疗服务水平，保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、考核对象

[具体医疗机构名称]各临床科室、医技科室等相关医疗单元。

三、考核周期

[考核周期，如季度、半年或年度]

四、考核内容及标准

（一）医疗核心制度执行情况（30分）

1.首诊负责制度（10分）

-严格执行首诊负责制，对患者进行全程负责，不得推诿患者。发现一例推诿患者扣2分。

-首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。未履行职责导致患者病情延误或出现严重后果的，视情节轻重扣3-8分。

-首诊医师对诊断不明的患者应及时请上级医师会诊，组织相关科室会诊讨论，记录完整。未及时会诊或会诊记录不完整的，每次扣1-3分。

2.三级医师查房制度（8分）

-主任医师每周查房不少于[X]次，主治医师每天查房不少于[X]次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察患者病情变化并及时处理。每少一次查房扣1分。

-查房记录应准确、完整，包括患者病情变化、诊断分析、治疗方案调整等内容。记录不完整或不准确的，每次扣0.5-1分。

-上级医师查房应及时对下级医师的诊疗工作进行指导，提出明确的意见和建议。未有效指导导致诊疗失误的，酌情扣2-4分。

3.分级护理制度（6分）

-根据患者病情和生活自理能力，正确实施分级护理，护理级别与病情相符。护理级别错误的，每例次扣1分。

-护士应按照分级护理要求，定时巡视患者，观察病情变化，落实各项护理措施。未按要求巡视或护理措施落实不到位的，每次扣0.5-1分。

-患者对护理服务满意度达到[X]%以上，每低一个百分点扣0.5分。

4.疑难病例讨论制度（3分）

-对诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂等疑难病例应及时组织讨论。应讨论而未讨论的，每次扣1分。

-讨论记录应详细，包括讨论时间、地点、参加人员、病情介绍、讨论意见及结论等。记录不完整的，每次扣0.5分。

-通过疑难病例讨论，明确诊断，制定合理的治疗方案，提高诊疗水平。未达到预期效果的，酌情扣1-2分。

5.死亡病例讨论制度（3分）

-患者死亡后应在[规定时间]内组织死亡病例讨论。未按时讨论的，每次扣1分。

-讨论内容应包括死亡原因、诊疗过程、经验教训等。讨论记录不完整或分析不深刻的，每次扣0.5-1分。

-通过死亡病例讨论，总结经验教训，改进医疗服务。未起到积极作用的，酌情扣1-2分。

（二）病历质量（30分）

1.病历书写及时性（5分）

-住院病历应在患者入院后[规定时间]内完成。未按时完成的，每份病历扣1分。

-急诊病历应在接诊后[规定时间]内完成。未按时完成的，每份病历扣0.5分。

2.病历书写完整性（10分）

-病历内容应完整，包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗经过等。缺项或漏项的，每项扣0.5分。

-病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗措施调整、上级医师查房意见等。记录不完整或不符合要求的，每次扣0.5-1分。

-医嘱单、护理记录等应与病历内容相符，记录准确。不符或不准确的，每次扣0.5-1分。

3.病历书写准确性（10分）

-病历中诊断、治疗措施、用药等应准确无误。诊断错误或治疗方案不当的，每份病历扣2-5分。

-文字表述应规范、通顺，标点符号正确。存在错别字、语病或标点符号错误的，每处扣0.1分。

-数据记录准确，辅助检查报告粘贴规范。数据错误或报告粘贴不规范的，每项扣0.1-0.5分。

4.病历内涵质量（5分）

-诊断依据充分，分析合理，治疗方案得当。诊断依据不充分或治疗方案不合理的，酌情扣1-3分。

-对病情变化的观察和处理及时、有效，体现医疗决策的科学性。未及时有效处理的，酌情扣1-2分。

（三）医疗安全管理（20分）

1.医疗事故与差错（10分）

-无医疗事故发生。发生医疗事故的，按照相关法律法规严肃处理，并根据事故等级扣5-10分。

-减少医疗差错的发生。每发生一起医疗差错，视情节轻重扣1-5分。

-对发生的医疗