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众创空间申报书

众创空间名称：

运营机构：

牵头建设单位：

众创空间类型：

联系人：

联系电话：

填报日期：

科学技术厅

填报说明

1.众创空间分为综合性众创空间和专业化众创空间两种类型。

2.众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不宜直接使用省市行政区专属名称，（例如xx省众创空间、xx市xx区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称重合。

3.相关指标解释

（1）对于“年入驻创业团队和创客群体注册为在孵企业的比例（%）”指标的填报口径，按申报截止日期向前推一年的数据填报；

（2）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；

（3）获得投融资的创业团队和企业数量：指获得众创空间自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的团队和企业数量，布局限于众创空间自有或合作的孵化基金投资；

（4）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。

一、基本情况

众创空间名称

运营机构名称

统一社会信用代码

注册时间

运营时间

法人代表

注册资金（万元）

注册地址

机构性质

1、企业（国有□、民营□）2、科研院所□3、高校□

4、投资机构□5、社会组织□6、其他□

众创空间类型

综合性□专业化□

聚焦的专业领域（专业化众创空间填写）

负责人

职务

联系电话

联系人

固定电话

手机

邮编

E-mail

通讯地址

二、服务能力

1.孵化场地情况

众创空间固定办公场所总面积（㎡）

创业工位数（个）

场地产权情况

自有产权□受托管理□租赁□

创业工位和公共服务场地面积占众创空间总面积的比例

%

2、孵化服务队伍情况

服务团队人员数量

（人）

本科以上学历人员数量（人）

本科以上学生

历人员占比

%

3、创业导师情况

创业导师数（人）

每家入驻团队和在孵企业配备1名创业导师

4、创新创业活动开展情况

开展各类创新创业活动数量（次）

5、中介机构入驻情况

入驻中介机构数量（家）

6、研发平台建设情况（专业化众创空间填写）

公共技术创新平台名称

批准单位

批准时间

—16—

7、投融资服务情况

众创空间自有种子资金或合作的孵化资金金额（万元）

获得投融资的创业团队和企业数（个）

三、服务绩效

入驻创业团队数量（个）

在孵初创企业、小微企业数量（家）

在孵企业占比

%

组织活动次数

年入驻创业团队和创客群体注册为在孵企业的比例

%

同一领域企业占入驻创业团队和创业企业总数的比例（专业化众创空间填写）

%

四、综述

1.总体概述：包括众创空间创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等。

2.众创空间的孵化案例：至少提供近一年3个案例。

3.建设特色及创新点：众创空间在特色服务、鼓励开展企业化运作、构建可持续发展展的运营模式、提升自身品牌影响力等方面开展的工作情况。

申报单位承诺：

本单位填报内容及附件材料完全属实，若失实和违反规定，愿承担全部责任。

单位（签章）：

2020年月日

主管部门推荐意见：

单位（签章）：

2020年月日

—17—

附件3-1

相关附件材料清单

（以下材料复印件即可）

1.专职服务团队工作人员名单。

序号

姓名

职务

学历/学位

所学专业

创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况

1

2

3

…

以下材料请自留备查：众创空间留存备查专职服务团队工作人员学历等证明材料。

2.项目遴选、毕业或淘汰、财务管理和创业导师工作制度。

3.开放性公共技术服务平台证明材料（专业化众创空间提供）。

4.开放的公共技术服务平台主要仪器设备清单（专业化众创空间提供）。

—18—

序号

公共技术服务平台主要仪器设备名称

设备原值（万元）

投入运营时间

1

2

3

…

须附：单件或套设备价值5万元以上购置发票。