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医院感染管理制度

?一、总则

1.目的

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及规范，结合本院实际情况，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员，包括医护人员、后勤人员、实习进修人员等。

3.基本原则

医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、持续改进的原则。

二、组织管理

1.医院感染管理委员会

-成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任等为成员。

-委员会职责：负责制定医院感染管理工作规划、制度和流程；审议医院感染管理重大事项；协调解决医院感染管理工作中的问题；定期对医院感染管理工作进行评估和决策。

2.医院感染管理部门

-设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。

-部门职责：贯彻执行医院感染管理相关法律法规和规章制度；制定并组织实施医院感染管理工作计划；对医院感染病例及暴发事件进行监测、调查、分析和控制；开展医院感染防控知识培训和宣传教育；对消毒、灭菌、隔离等措施的执行情况进行监督检查等。

3.科室医院感染管理小组

-各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及兼职监控医生、护士为成员。

-小组职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实；监督本科室工作人员执行医院感染防控措施；及时发现、报告本科室医院感染病例；组织本科室医院感染防控知识培训和考核等。

三、医院感染监测

1.病例监测

-临床医生应及时报告医院感染病例，诊断标准按照国家相关规定执行。

-医院感染管理部门定期对医院感染病例进行汇总、分析，了解医院感染的发病率、部位、病原体等情况，为医院感染防控措施的调整提供依据。

2.环境卫生学监测

-定期对手术室、重症监护病房、产房、供应室等重点科室的空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测，监测结果应符合国家相关标准。

-对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测和微生物污染监测，确保其消毒、灭菌效果。

3.抗菌药物使用监测

-定期统计分析医院抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、使用率、使用强度等。

-对抗菌药物使用合理性进行评估，及时发现和纠正不合理使用抗菌药物的现象，降低抗菌药物耐药率。

四、消毒、灭菌与隔离

1.消毒与灭菌原则

-根据物品的危险性选择合适的消毒、灭菌方法。高度危险性物品应采用灭菌方法处理；中度危险性物品应采用高水平消毒方法处理；低度危险性物品可采用低水平消毒方法或清洁处理。

-严格遵守消毒、灭菌操作规范，确保消毒、灭菌效果。

2.消毒与灭菌方法

-物理消毒灭菌法：包括热力消毒灭菌（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌等）、紫外线消毒、电离辐射灭菌、微波消毒等。

-化学消毒灭菌法：根据不同的消毒对象和要求，选择合适的化学消毒剂，如含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸等。严格按照消毒剂的使用说明进行配制、使用和监测。

3.隔离措施

-根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。

-在隔离病房设置明显的隔离标识，配备必要的防护用品和消毒设备。医护人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，做好个人防护，防止交叉感染。

五、医疗废物管理

1.分类收集

-医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。各科室应按照分类标准，对医疗废物进行分类收集，严禁混合收集。

-医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒进行收集，包装袋和利器盒应符合国家相关标准，并有明显的警示标识。

2.暂存与转运

-医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。

-医疗废物由专人负责定期转运至有资质的医疗废物处理单位进行集中处理，转运过程中应做好登记和交接，确保医疗废物不流失、不泄漏、不扩散。

3.登记与档案管理

-建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处理去向等进行详细登记。

-医疗废物登记资料应保存至少3年，以备查阅。

六、医务人员职业防护

1.防护用品配备

-根据不同的工作岗位和风险程度，为医务人员配备合适的防护用品，如口