肥东绿色儿童活动表格汇总.docx

儿童保护专干关于儿童服务以及

落实农村留守儿童监护责任相关表格的填写

1.儿童及家庭基本信息登记表

2.服务儿童需求调查及评估表

3.儿童服务记录表

4.儿童保护专干家庭访视工作记录表

5. 年儿童福利服务信息统计表

6.农村留守儿童基本情况登记表

7.农村留守儿童委托监护责任确认书

8.受委托监护人能力评估表

9.农村留守儿童监护确认及评估任务完成情况统计表

10.农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表

儿童及家庭基本信息登记表

单位： 市 县（区） 乡镇（街道） 村（居）

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

残疾人证号

户籍所在地

省县（区）

居住地

省县（区）

健康状