骨科重症监护.ppt

一看1、意识、表情：意识和表情的变化反应中枢神经系统的血液灌注量和缺氧程度。休克早期，全身血液重新分配，脑供血得到相对保证，呈轻度缺氧状态，表现为烦躁不安或兴奋；随着休克的加重，缺氧程度加深，神经细胞反应性降低，由兴奋转为抑制，患者反应迟钝，神情淡漠，甚至昏迷。2、皮肤色泽皮肤的颜色及肢端温、湿度显示了外周微循环的血流状态。休克早期，外周血管收缩，皮肤苍白，尤其是面颊、口唇及甲床；休克中期，血流缓慢，甲床毛细血管充盈时间明显延长；如胸、腹壁出现散在的出血点及瘀斑，则提示病情变化，进入了DIC期。肤色的改变往往先于脉搏、血压的改变，恢复时则迟第22页，共50页，星期日，2025年，2月5日二摸肢端温、湿度肤色苍白、温度减低，同时出冷汗是交感神经极度兴奋趋向衰竭的体征。休克早期，只有手足发凉；到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并且温度降低范围逐渐扩大。第23页，共50页，星期日，2025年，2月5日三测脉搏、血压脉搏及血压反应了心搏量，脉搏的改变出现在血压变化之前。休克早期脉搏加快，收缩压往往还在正常范围内，但是舒张压升高，致使脉压减小（≤30mmHg）。现常用休克指数来判断急性血容量减少的程度：休克指数：正常值为0.5左右。指数=1，表示血容量丧失20%~30%；指数＞1~2，表示血容量丧失30%~50%.“血压脉率差法”：收缩压（mmHg）—脉率（次/分）=正数或＞1为正常，若等于0则为休克的临界点，若为负数或＜1即为休克休克评估触及桡动脉搏动，收缩压≥80mmHg触及股动脉搏动，收缩压≥70mmHg触及颈动脉搏动，收缩压≥60mmHg第24页，共50页，星期日，2025年，2月5日四尿量尿量是观察休克的重要指标，也是判断肾功能状态的依据。应给患者留置尿管，便于观察尿量、尿色及尿比重。?正常人尿量约50ml/h，尿比重1.015~1.025。?当收缩压在80mmHg左右时，如肾功能正常，每小时的尿量应为20~30ml；?当收缩压≤70mmHg，则会出现少尿或无尿；?急救护理当血压已正常，仍有少尿和尿比重降低，则要警惕肾功能衰竭的可能。1、保持呼吸道通畅2、给氧3、补充血容量4、止血、包扎、固定我科常规在接诊此类病人时，第一时间建立2条静脉通道。第25页，共50页，星期日，2025年，2月5日二、脂肪栓塞综合征?脂肪栓塞综合征是发生在严重创伤，特别是多发性骨折后，以进行性低氧血症、呼吸窘迫、意识障碍、皮肤黏膜出血点或是瘀斑等为特征的临床综合征。其发病率男性高于女性，男女之比约为3：1。本征发病突然、进展迅速、病情严重，若诊断治疗不及时，死亡率可高达10%～15%.患者呼吸功能不全、发绀，胸部X线片显示有广泛性肺实变，因缺氧可导致烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷和死亡。在各类骨折中多见于下肢骨折，其中胫腓骨多处骨折占20%，股骨骨折9%，胫骨骨折3.4%。由于骨折处髓内腔血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，而引起肺、脑组织栓塞。因此，在外伤骨折急救、处理和手术时，对上述病人应予以警惕。第26页，共50页，星期日，2025年，2月5日临床表现1、发生时间：一般在创伤后1～6天发生，尤以伤后12～48h多见。2、肺功能不全：具有典型的临床过程，经过复苏治疗，伤员全身情况好转，但在第二天或第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至120～140次/分）、呼吸急促（30～40次/分）、体温升高（多在38°以上），肺部听诊可闻及湿罗音，呼吸困难症状逐渐加重，可演变成呼吸窘迫综合征3、神经症状呈现多样化：约有1/3的肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者可有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。4、皮肤、黏膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，一般伤后2～3天出现，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。5、辅助检查：典型者胸部X片示“暴风雪”样弥漫性大片侵润阴影；化验检查示血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。第27页，共50页，星期日，2025年，2月5日护理要点三项主要标准：?点状出血：伤后2～3天在颈部、前胸、腋窝、双肩或眼睑结膜处有出血点。?呼吸系统症状：进行性呼吸困难，肺片显示“暴风雪”样改变。?无颅脑外伤但出现脑症状两项次要标准：?1.动脉血氧分压低下：低于60mmHg以下有诊断意义。?2.红色素下降：一般要低于10克以下。第28页，共50页，星期日，2025年，2月5日