继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则.ppt

继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则

重要内容继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则罗盖全在继发性甲旁亢中的合理应用

继发性甲旁亢的发病机制磷潴留最重要的刺激因子低钙血症活性维生素D代谢异常及其抵御骨骼对PTH抵御

继发性甲旁亢的发病机制钙调整PTH分泌异常甲状旁腺自主性增生降钙素作用代谢性酸中毒细胞因子和生长因子

低钙血症引起继发性甲旁亢机制

继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则治疗目的控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目的范围无转移性钙化无骨骼症状防止铝蓄积中毒

根据CKD分期确定血浆iPTH的目的范围CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-110515或透析150-300

继发性甲状旁腺功能亢进的治疗措施内科治疗－控制血磷－保持正常血钙－补充活性VitD超声介入治疗手术治疗

控制血磷血磷目的值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L降磷措施－限制饮食磷的摄入：0.8～1.0g/d－使用磷结合剂－加强磷的清除

使用磷结合剂CKD3、4期－应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH－首选含钙磷结合剂CKD5期－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用－血磷2.26mmol/L，可使用含铝磷结合剂4周，之后换用其他磷结合剂，同步增长透析次数

使用磷结合剂CKD5期－由含钙磷结合剂提供的钙总量不应超过1.5g/d－含钙磷结合剂不应用于有高钙血症（校正的血清钙2.54mmol/L）或持续2次测定PTH浓度150pg/mL的透析患者－有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂

保持正常血钙目的值－校正的血清钙：CKD3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L），5期应靠近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清钙磷乘积：55mg2/dl2治疗指征：血钙2.10mmol/L，出现下列一种状况－低钙血症临床体现－PTH超过目的范围

保持正常血钙低钙血症治疗措施－补充钙盐－口服维生素D饮食钙和含钙磷结合剂的总钙摄入量应≤2g/d

保持正常血钙CKD5期患者血钙2.54mmol/L，应调整改疗措施－减少含钙磷结合剂的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂－若患者使用活性维生素D，应减量或停用－若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周

维生素D局限性和缺乏的防止和治疗

CKD3、4期维生素D局限性或缺乏的治疗血清25(OH)D(ng/ml)VitD缺乏或不足分期ergocalciferol剂量(VitD2)疗程(月)说明5重度缺乏口服50,000IU/w，12w后50,000IU/m66月后测定25(OH)D一次性肌注500,000IU观察患者顺应性，6月后测定25(OH)D5-15轻度缺乏口服50,000IU/w，4w后50,000IU/m66月后测定25(OH)D16-30VitD不足口服50,000IU/m6

补充活性VitD使用指征－CKD3、4期：血清25(OH)D30ng/ml，血浆PTH超过目的范围－CKD5期：PTH300pg/ml使用制剂－CKD3、4期：骨化三醇、α-骨化醇或doxercalciferol－CKD5期：骨化三醇、α-骨化醇、paricalcitol或doxercalciferol

选择新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可减少伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出现高磷、高钙血症。动物试验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDRDoxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25-(OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24-(OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症

CKD3期和4期患者口服活性VitD的起始剂量血浆PTH(pg/ml)血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L)活性VitD口服剂量骨化三醇α-骨化醇DoxercalciferolCKD3期702.371.490.25μg/d0.25μg/d2.5μg,3/wCKD4期110

CKD3、4期活性VitD的剂量调整血浆iPTH降至目的范围如下，停药直至iPTH升至目的范围，之后剂量减半血钙2.37mmol/L，停药直至血钙恢复至2.37m