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呼吸道感染的病历范文

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

住址：某市某区某街道

主诉：

咳嗽、发热、乏力3天，伴咽痛1天。

现病史：

患者于3天前出现咳嗽，呈干咳，无痰。随后出现发热，体温最高达38.5℃，伴有乏力。1天前出现咽痛，无吞咽困难。患者自述无明显的鼻塞、流涕、头痛等症状。发病期间，患者饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史：

患者既往体健，无特殊病史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物过敏史。

个人史：

患者吸烟史20年，每日约20支。饮酒史10年，每周约2次，每次约半斤。无职业暴露史。

家族史：

父母健在，无家族遗传病史。

体格检查：

体温：38.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑。

头面部：眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，鼻道无分泌物，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比20%。

2.尿常规：正常。

3.胸部X光片：未见明显异常。

诊断：

1.呼吸道感染

2.急性咽炎

治疗：

1.抗感染治疗：头孢呋辛钠0.5g，静脉滴注，每日2次。

2.解热镇痛治疗：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日3次。

3.咽炎治疗：复方草珊瑚含片，含服，每次2片，每日5次。

4.休息，多饮水。

医嘱：

1.严密观察病情变化，如有发热、咳嗽等症状加重，及时就诊。

2.保持室内空气流通，避免接触呼吸道感染者。

3.增强体质，注意保暖，预防感冒。

4.遵医嘱用药，定期复查血常规。

出院小结：

患者入院后，经过抗感染、解热镇痛、咽炎治疗，症状明显改善，体温恢复正常，咳嗽减轻。血常规检查显示白细胞计数正常。胸部X光片未见明显异常。患者病情稳定，符合出院标准。嘱患者出院后继续遵医嘱用药，注意休息，加强营养，预防感冒。

出院日期：2022年2月10日

随访：

患者出院后，电话随访1次，患者病情稳定，无发热、咳嗽等症状。嘱患者继续遵医嘱用药，注意休息，加强营养，预防感冒。