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精神科常用病程记录模版

首次病程记录

2025-x-x

患者xxx，男/女，x岁，因“”到我院就诊，门诊拟“”收入院。

病例特点：

1.患者青年女性，既往患有“”病史x年，目前xx治疗，效果一般。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、青光眼等慢性病史，否认药物、食物过敏史，病前性格内向，言谈交际一般。家族史阴性。

2.现病史：xxxxxx，经门诊检查后拟“”收入住院治疗。

3.体格检查：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg心肺听诊未见明显异常，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力肌张力正常，共济协调，无不自主运动，生理反射存在，未引出病理反射。

4.精神检查：xxxxxx

5..病情与风险评估：病情一般。精神科量表评分：简明精神病评定量表（BPRS）x分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）x分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）x分、躁狂量表（YMRS）x分、阳性症状量表（SAPS）x分、阴性症状量表（SANS）x分、护理观察量表（NOSIE）x分、临床总体印象量表（CGI）:疗效总评：4无变化。风险评估：跌倒/坠床风险1级，噎食/窒息风险1级，自伤/自杀风险0级，暴力攻击风险2级，擅自离院2级，压疮风险0级，其他风险2级。

初步诊断：xxx

诊断依据：①症状学标准：xxx；②病程标准：xxx；③严重程度标准：自知力缺乏，社会功能明显受损；④排除标准：患者否认既往脑器质性疾病史、近期无外伤史，无其他器质性疾病的证据，否认酒精、毒品及其他精神活性物质滥用史，故暂排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

鉴别诊断：①xxx。②xxx。③xxx。④xxx。

诊疗计划：

1.患者对疾病缺乏认知，病情波动时有激动言语，有谩骂，有摔砸物品行为，暴力攻击风险2级、擅自离院2级，符合《中华人民共和国精神卫生法》非自愿入院情形二的入院标准，患者属于非自愿住院患者，已由家属阅读并书面签署《精神科非自愿住院知情同意书》等知情同意文书。予精神病人护理，Ⅱ级护理，普通饮食，防冲动伤人，防外越走失。

或者：患者自知力缺乏，存在被害妄想，冲动易激惹，有伤人风险，符合《精神卫生法》非自愿住院标准，在其监护人同意下收治入院并签署相关入院知情同意书；患者为新入院病人，暴力危险性评估3级，高风险；自伤自杀风险评估0分、低风险；擅自离院风险评估2分、低风险，故予I级护理，精神科监护，普通饮食，防冲动伤人，防外越走失。

2.给予XXX抗精神病药物治疗及改善睡眠，因伴有XXX躯体疾病给予XXX药物治疗，同时以简明精神病评定量表（BPRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、躁狂量表（YMRS）、阳性症状量表（SAPS）、阴性症状量表（SANS）、护理观察量表（NOSIE）、临床疗效总评量表（CGI）等测评患者的精神症状的严重程度及病情演变，辅以行为观察治疗以观察患者饮食、睡眠及攻击、自杀/自伤、外越、服药及药物副反应等情况并给予对症处理。

3.与患者及家属耐心交流、沟通，已将患者病情、风险评估结果及目前采用的诊疗方案，可供选择的诊疗方案，治疗中可能出现的药物不良反应详细告知家属，另外患者住院期间如果出现冲动行为、不配合治疗等情况，必要时给予保护性约束；患者家属表示知情并理解和认可。

4.对患者进行戒除烟、酒、咖啡等不良嗜好，遵嘱按时服药，按时休息，注意药物不良反应，避免不良刺激等相关健康教育。

5.该患者家庭及社会支持系统一般，患者发病时间较长，自知力不全，服药依从性差，估计远期预后情况可能不佳，需要进行长期系统治疗。

6.为了进一步了解躯体状况便于指导用药，根据临床路径方案完善相关辅助检查，包括乙肝五项、丙型肝炎抗体测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定以排除传染性疾病；由于患者受精神症状的影响，饮食不规律，故查电解质了解患者钾、钠、氯等是否存在紊乱情况；由于长时间受精神症状损害对脑电生理功能产生一定影响，故检查脑电地形图；由于抗精神药物有损害心脏、肝脏、肾脏等器官的功能，有引起血细胞水平变化及糖脂代谢紊乱的副作用，故检查心电图、肝功、肾功、血细胞分析、血糖、血脂获得患者治疗前基线水平，并在治疗期间定期复查了解躯体情况变化，必要时对症处理。

7.视患者病情及恢复情况，给予相应的康复治疗（重复经颅磁刺激治疗、脑电生物反馈治疗、工娱治疗、松弛治疗、感觉统合治疗）、心理治疗。

x.xx:00实施保护性约束病程记录

患者情绪不稳，与其他患者发生争执，大声喊叫，伴有冲动行为，予以冲动行为干预言语疏导，疏导无效。根据《中华人民共和国精神卫生》第四十条规定，评估患者有或即将有危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，经过医护人员言语安抚、耐心沟通、转移安全环境、满足患者合理要求等措施干预均无效，精神科保护性约束实施评估表得分