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6个内分泌科常见不合理用药案例

案例1

患者男，69岁，诊断：2型糖尿病、高尿酸血症（无症状）、冠心病、支架植入术后。

医嘱单如下：

①瑞格列奈片2mgtid口服

②非布司他片80mgqd口服

③阿司匹林肠溶片100mgqd口服

④硫酸氢氯吡格雷片75mgqd口服

医嘱用药分析：

①瑞格列奈与氯吡格雷相互作用。瑞格列奈主要通过肝细胞色素P450酶（CYP450）中的CYP2C8和CYP3A4代谢，其中CYP2C8是其主要代谢酶。氯吡格雷是前体药物，其代谢产物中的氯吡格雷酰基-β葡萄糖醛酸代谢物是CYP2C8的强抑制剂。因此，氯吡格雷能够抑制瑞格列奈的代谢，导致瑞格列奈的血药浓度增加，增强和延长其降血糖作用。临床上建议避免两者合用。氯吡格雷说明书中提到，「如果必须合用瑞格列奈，瑞格列奈的起始剂量应为0.5mg，日总剂量不得超过4mg」。

②无症状高尿酸血症不建议使用非布司他。非布司他片的说明书中明确指出，「该药物适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症」。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（2019）[1]指出，不推荐非布司他用于无症状高尿酸血症。主要原因是非布司他起始时降尿酸作用强烈，容易诱发痛风性关节炎。因此，本例患者推荐选择别嘌醇或者苯溴马隆进行治疗。

③非布司他与心血管事件风险增加有关。美国FDA曾警告了非布司他的心血管和全因死亡风险，并建议非布司他的应用限制在经其他治疗无效或别嘌醇治疗后有严重不良反应的患者。该患者本身存在冠心病、不建议首选非布司他。

案例2

患者女，75岁，诊断：2型糖尿病、痛风、骨质疏松、重度肝功能不全。

医嘱单如下：

①司美格鲁肽注射液0.5mgqw皮下注射

②醋酸泼尼松片50mgqd口服

③阿法骨化醇软胶囊0.25ugqd口服

医嘱用药分析：

①司美格鲁肽在重度肝损害患者中慎用。在重度肝功能不全的情况下，根据说明书，利司那肽和度拉糖肽是较为安全的选择。

②重度患者肝功能不全，不建议选择泼尼松和阿法骨化醇。泼尼松和阿法骨化醇均需在肝脏内经过转化才能发挥药理活性，因此不适用于重度肝功能不全患者。对于这类患者，建议选择甲泼尼龙和骨化三醇，这两种药物无需经过肝脏转化即可发挥药效。

③骨质疏松患者避免选用糖皮质激素。糖皮质激素类药物可能会增加骨质疏松的风险，建议选择其他抗痛风药物，如别嘌醇等。

案例3

患者男，69岁，诊断：2型糖尿病。

医嘱单如下：

①盐酸二甲双胍肠溶片1.5gtid口服

②维格列汀片50mgqd口服

医嘱用药分析：

①二甲双胍用法用量不适宜。根据《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》，二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2550mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为2000mg/d，而该患者处方每日总量为4500mg，超出正常剂量的两倍。超剂量使用二甲双胍易造成体内蓄积，增加乳酸性酸中毒的风险。

②维格列汀用法用量不适宜。维格列汀片是一种选择性的二肽激肽酶4抑制剂（DPP-4i）。目前在国内上市的DPP-4i大多数日制剂，每日给药1次，但是维格列汀除外，该药消除半衰期较短，为3h，一般每日给药2次（单用或与二甲双胍合用）。特殊情况下，当维格列汀与磺脲类药物合用时，维格列汀的推荐剂量为50mgqd。建议按照推荐剂量使用。

案例4

患者男，69岁，诊断：2型糖尿病、高甘油三酯血症、高血压、痛风。

医嘱单如下：

①瑞格列奈片1mgtid口服

②盐酸二甲双胍缓释片0.5gbid口服

③吉非罗齐胶囊0.6gbid口服

④氨苯蝶啶氢氯噻嗪片1片bid口服

⑤普萘洛尔片10mgtid口服

医嘱用药分析：

①降压药物选择不适宜。氢氯噻嗪可能影响肾小管尿酸的排泄，导致高尿酸血症，同时它还可能引起血糖升高，这对于已经患有2型糖尿病和痛风的患者来说是不利的。普萘洛尔作为非选择性β受体阻滞剂，普萘洛尔可能对糖代谢产生影响，并且可能掩盖低血糖的症状，增加了糖尿病患者的风险。考虑到患者同时患有高血压、糖尿病和痛风，降压药物应首选对血糖和尿酸影响较小的药物，如ACEI或ARB。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（2019）提到[1]氯沙坦作为ARB类药物，同时具有降低尿酸的作用，是此类患者的优选。

②瑞格列奈与吉非罗齐存在相互作用。瑞格列奈主要由CYP2C8酶代谢，而吉非罗齐是CYP2C8抑制剂，两药合用会导致瑞格列奈的血药浓度显著增加，降糖作用增强及作用时间延长，增加了低血糖的风险。

案例5

患者女，58岁，诊断：2型糖尿病、骨质疏松症。

医嘱单如下：

①吡格列酮二甲双胍片（15mg/500mg）1片bid口服

②碳酸钙D3咀嚼片0.75gbid