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介入室医院感染管理质控检查表（2025年修订版）
检查项目
分值
检查内容
扣分理由
得分
组织管理
10
1.科室院感质控小组齐全并定期活动有记录，按时提交院感资料。
2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。
3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP，并落实到位。
环境管理
20
1.布局合理，符合功能流程和洁污分开要求，分区合理规范，各区域入口标志明显。
2.环境整洁，有消毒设施，温度、相对湿度符合要求。
3.环境表面、各类仪器、高接触频物表清洁消毒符合规范。
4.抹布/拖布一用一洗一消毒，严禁二次浸泡，使用后送洗消中心处置。
5.消毒液配置正确，监测浓度合格。
6.空气消毒机定期维护保养并记录，使用方法正确；紫外线灯管每半年监测辐照强度，每周用75%酒精擦拭并记录。
7.连台手术之间，当天手术完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
人员管理
8
1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每两月一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。
2.严格控制手术间人数，加强参观人员的管理。
手卫生
10
1.手卫生设施齐全；科室有手卫生依从性及正确率自查和整改措施等记录；手卫生依从性≥85%；手卫生正确率≥90%；外科手消毒正确。
职业安全
10
1.防护用品配备齐全，落实标准预防并正确使用防护用品。
2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。
3.放射防护正确。
物品管理
15
1.复用医疗器械集中送消毒供应中心处置，预处理方法正确。
2.物品放置洁污分开；无菌物品/消毒液专柜放置；无菌物品、卫材无过期；无菌物品遵循先进先出的原则；物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。
3.一次性医疗用品拆外包装后存放；一次性医疗用品一次性使用。
4.铅衣清洁消毒符合SOP。
5.治疗车用物分层分区放置。
操作管理
10
1.无菌容器中敷料/无菌溶液/消毒液/手消毒液/消毒湿巾等标注开封及失效日，在有效期内使用。
2.遵守无菌技术操作规程；安全注射。
感染手术
管理
5
1.感染性疾病及多重耐药菌患者防控措施落实。手术通知单上须注明感染诊断和隔离种类，手术时门口挂隔离标志。参加手术人员分工明确，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出，手术完毕做好消毒。
监测管理
5
1.每季度监测工作人员手、空气、物体表面、外科洗手水，方法正确，记录齐全。
织物管理
5
1.手术衣、床单每台次更换，布帽每天一换一洗。
2.脏污织物和感染性织物分类收集；脏污织物放入专用收集袋内；感染性织物就地密闭收集，放入橘红色袋子外贴标识后密闭运送；不在科室清点使用后织物。
医废管理
2
1.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。
备注：
1.检查方法：现场查看与随机抽考相结合。
2.检查频率：每月1次，保留原始记录。
3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改、未配备防护用品分别扣3分。参加院感培训人员≥90%不扣分，＜90%扣1分。
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