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手术系统护理质量管理工作计划

根据《山东省三级医院护理质量评价标准》和《三级综合医院评审标准与评审细则》，以患者为中心,以科学化、标准化、精细化管理为目标,围绕“质量、安全、服务“的主题,结合手术系统XX年护理质量监管发现的问题及护理不良事件发生情况,制定计划如下。

一、质量控制重点

1、确定并审核XX年各科室专科护理质量监测指标。

2、结合XX年各科室质量检查中存在的重点问题,确定大科系统的追踪专项：手术患者安全转运、VTE预防、低体温的预防以及针刺伤等。

3、持续质量改进:鼓励科室使用多种管理工具改进护理质量。

4、每科室完成1-2个标准化项目或指引。

二、实施计划

(一)对分管科室质量进行持续督导与追踪检查。

1、一月初协助指导各科室确定XX年各科室质量监测指标,第一季度重点监管护上长对科室质量监测指标的掌握情况。

2、安排部分护士长与科护士长一起每月一次对部分重点项目有计划进行追踪,上半年重点追踪项目:患者转运交接、VTE预防、低体温预防:下半年重点追踪项目：患者转运交接、针刺伤预防。每季度与护理部一起对分管科室的工作全面检查一次,确保各项措施落实到位,具体实施进度详见附表一。

3、继续修改完善手术系统质量管理标准,结合年检查各科的薄弱环节以及三甲复审检查标准,有重点、有步骤持续推进相关工作,并对XX年专项检查改进效果进行追踪,全面提升质量管理内涵。

（二）有效监管护理质量管理目标的落实情况

1、修订细化专项质量查检表,重视科室质控的原始数据及资料。

2、监管科室每月重点质量控制项目。

3、监管目标完成情况,未达标项目的整改情况。

4、对分管科室的薄弱环节重点监管。

（三）培训与警示教育,降低不良事件的发生

1、根据XX年工作检查中发现的问题及科室发生的不良事件,继续对重点问题及隐患环节进行持续跟进督导。

2、对护士长进行预警教育,每季度在护士长例会上至少进行一次不良事件案例分享或应急预案演练点评，不断提高护士长的安全管理理念,强化安全管理措施的落实。

3、在本系统内推进失效模式、根因分析等管理工具的使用,协助完成1-2个典型案例。

4、参加病区的1、2级不良事件讨论、分析,协助科室进行根因分析,督导护士长及时在信息系统上报,并追踪整改措施落实情况。

（四）组织各科室开展疑难问题讨论。全年安排大科系统内每个科室组织N3级护士疑难问题讨论一次,(科室人员超过15人次每年组织二次)要求各科室排N2级以上护士参加,以此提高护士专科护理的能力及水平,确保各项质量以及安全管理措施的落实,保障患着安全。