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一例蛛网膜下腔出血的护理查房

查房内容：蛛网膜下腔出血

病史、护理评估汇报

患者一般资料

姓名：何*，年龄：70，性别：男

主诉：头晕、头痛，双眼视物模糊3天

现病史：患者3天前无明显诱因出现头晕，头部昏沉感，走路不稳，伴后枕部疼痛，呈胀痛，双眼视物模糊，症状持续不缓解，完善头CT示少量蛛网膜下腔出血。

既往史：“高血压”病史3年余，血压最高：170/100mmHg，应用“苯磺酸氨氯地平”治疗，效果欠佳；3年前、半年前患“脑梗死”，经治疗未遗留明显后遗症。发现右侧颈内动脉中度狭窄，右侧大脑中动脉重度狭窄病史1年。

阳性检查结果：

头颅CT示：少量蛛网膜下腔出血；桥脑、右侧枕叶、双侧半卵圆中心、双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发梗死灶；脑白质变性；增龄性脑改变。

风险评估：

Barthel评分25分，摩尔斯跌倒风险评分为35分，误吸评分5分，疼痛评分3分，Braden评分为22分，VTE为高危。

治疗经过：

给予Ⅰ级护理，报病危，测生命体征、观察瞳孔、意识变化1次2小时，心电监测、血氧饱和度监测、持续吸氧。甘露醇注射液、甘油果糖氯化钠注射液脱水降颅内压、尼莫地平注射液控制血压等治疗，病情平稳进一步康复治疗。

护理诊断与措施

护理问题1：生活自理能力受限

护理目标1：生理需要得到满足

护理措施1：

1、告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要。

2、动态评估患者病情与活动能力，进行自我康复护理观念教育，鼓励患者做力所能及活动。

3、做好陪护人员照顾他人能力的训练。

护理评价2：患者生理需要得到满足

护理问题2：头痛

护理目标2：患者感觉舒适

护理措施2：

1、减少周围环境的不良刺激，分散患者注意力。

2、调整舒适卧位，给予精神安慰和心理治疗。

3、给予头枕冰袋。

4、护士操作时动作轻柔，尽量减轻患者痛苦。

护理评价2：疼痛评分由3分降至1分，患者感觉舒适。

护理查体：T：36.5℃,P：54次/分,R：16次/分,BP：132/68mmHg,身高：170cm，体重：69kg，患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。言语清晰，四肢肢体肌力5级，双侧巴氏征阴性。

病历讨论

营养支持与饮食调整

遵循“平衡膳食、合理营养”的原则，确保各种营养素的均衡摄入，以满足患者康复需求。并发症预防与处理

1、床头抬高15～30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。

2、避免用力排便、剧烈咳嗽等诱因，可使用缓泻剂或开塞露保持大便通畅。

3、绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压和颅内压增高的诱因。

紧急处理流程培训

1、突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍等，应警惕再出血的可能，立即报告医生并配合处理。

2、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、止血、镇静等药物治疗。

健康教育

1、教育患者保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、低盐低脂饮食、保持大便通畅等。

2、向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及可能出现的副作用。

3、根据患者病情和康复阶段，制定个性化的康复训练计划，并指导患者正确进行。

心理干预

1、对患者进行心理评估，了解其心理状态和需求，为制定心理干预方案提供依据。

2、针对患者的焦虑、抑郁等情绪问题，进行心理疏导，帮助其建立积极的心态。

3、鼓励家属给予患者情感支持和生活照顾，减轻其心理负担。

效果评价及总结

通过本次查房，知道了查房的内容，流程及方法，学会了如何根据护理程序评估病人情况，寻找患者存在或潜在的护理问题，制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了完善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了患者康复，达到了治疗的目的。