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慢性结膜炎住院病历范文

一、基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：教师

住址：某市某区某街道

入院时间：2023年3月15日

入院诊断：慢性结膜炎

二、病史采集

1.主诉

患者于2022年8月开始出现眼部不适，表现为眼睛干涩、异物感、眼红、眼痒等症状。曾于当地医院就诊，诊断为慢性结膜炎，给予局部用药治疗，症状有所缓解，但反复发作。

2.现病史

患者于入院前1周，眼部不适症状加重，出现视力模糊、眼痛等症状，严重影响日常生活。为进一步治疗，前来我院就诊。

3.既往史

患者既往身体健康，无重大疾病史。否认药物、食物过敏史。

4.个人史

患者出生地：某市，居住环境良好。饮食规律，无烟酒嗜好。已婚，育有一子。

5.家族史

父母健在，无家族遗传病史。

三、体格检查

1.一般情况

患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，体型偏瘦。

2.眼部检查

（1）视力：右眼0.8，左眼0.6。

（2）眼睑：无红肿、压痛。

（3）结膜：双眼结膜充血，乳头增生，滤泡形成。

（4）角膜：透明，无云翳、白斑。

（5）前房：深度正常，房水清亮。

（6）晶状体：透明，无混浊。

（7）眼底：视盘边界清晰，血管走行正常，黄斑区未见异常。

3.其他系统检查

心肺腹检查未见异常。

四、辅助检查

1.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常。

2.尿常规：正常。

3.肝肾功能：正常。

4.结膜分泌物检查：细菌培养阴性，真菌培养阴性。

五、诊断

慢性结膜炎

六、治疗方案

1.局部治疗

（1）抗生素眼药水：0.3%氧氟沙星眼药水，每日4次；

（2）非甾体抗炎药眼药水：0.1%普拉洛芬眼药水，每日4次；

（3）人工泪液：玻璃酸钠眼药水，每日4次。

2.全身治疗

（1）口服抗过敏药物：盐酸西替利嗪片，每日1次；

（2）中药治疗：根据患者体质，辨证施治。

3.生活指导

（1）保持眼部卫生，避免用手揉眼；

（2）避免长时间用眼，适当休息；

（3）保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激；

（4）注意饮食，多吃富含维生素A、C、E的食物。

七、治疗经过

患者入院后，根据上述治疗方案进行治疗。经过1周的治疗，患者眼部不适症状明显改善，视力恢复至正常水平。继续治疗2周后，患者眼部症状完全消失，结膜炎症明显减轻。出院时，患者对治疗效果满意。

八、出院医嘱

1.继续局部用药治疗，每日4次；

2.注意眼部卫生，避免用手揉眼；

3.避免长时间用眼，适当休息；

4.保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激；

5.注意饮食，多吃富含维生素A、C、E的食物；

6.定期复查，如出现眼部不适，及时就诊。

九、随访

患者出院后，定期复查，眼部情况良好，未出现复发。患者对治疗效果满意。