颈部转移癌课件.ppt

頸部轉移癌定義原發灶不明的頸部轉移癌，又稱隱性原發灶的頸部轉移癌,是指有病理證實的頸部淋巴結轉移性癌，既往少無腫瘤病史，並且全面的臨床檢查未發現原發灶者。

本病的發病率占頭頸部轉移癌2％～10％左右。發病年齡一般在50多歲。本病的病理分型以鱗癌（包括低分化鱗癌）居多，其次為未分化癌和腺癌。淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不屬於本病的範圍。第I區（levelI）包括頦下區及頜下區淋巴結。第II區（levelII）為頸內靜脈淋巴結上組，即二腹肌下，相當於顱底至舌骨水準，前界為胸骨舌骨肌側緣，後界為胸鎖乳突肌後緣，為該肌所覆蓋。第III區（levelIII）為頸內靜脈淋巴結中組，從舌骨水準至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前後界與II區同。第IV區（levelIV）為頸內靜脈淋巴結下組，從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前後界與II區同。第V區（levelV）為枕後三角區或稱副神經鏈淋巴結，包括鎖骨上淋巴結，後界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌後緣，下界為鎖骨。第VI區（levelVI）為內臟周圍淋巴結，或稱前區（anteriorcompartment），包括環甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結。咽後淋巴結也屬這一組。這一區兩側界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。1）臨床表現及尋找原發灶認真詢問病史，分析病人主訴的症狀和體征，結合病理類型和分級，以及淋巴結轉移規律常可以幫助我們為尋找原發灶提供線索。

2）掌握淋巴結轉移規律頸部轉移癌大約75％來源於頭頸部原發腫瘤，尤其是上、中頸部淋巴結轉移更多見於頜面部原發性腫瘤。典型的淋巴結轉移是向同側頸部引流，但是軟齶、扁桃体、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病变常向双侧颈部引流。聲帶、鼻竇和中耳淋巴引流很少或無淋巴管網。上頸深後組淋巴結主要引流口咽、鼻咽病變，而口腔、喉或下咽病變很少有此處轉移。口腔癌可轉移到頜下或須下淋巴結。鼻咽、下咽和喉病變極少有I區淋巴結轉移。頸後三角Va區主要引流鼻咽、口咽和後頭皮的皮膚病變，Vb區更多引流甲狀腺病變。咽後淋巴結轉移最常見是鼻咽癌，其次是咽壁和軟齶腫瘤。其他班區淋巴結轉移多見於聲門下喉、梨狀窩、甲狀腺、上段食管和氣管病變。需要注意的是大約有2％～１０％左右的頸部淋巴結為跳躍性轉移。3）病理類型及分級頭頸部腫瘤多為鱗癌，韋氏環區腫瘤常為未分化癌或淋巴上皮癌。口腔腫瘤以高分化癌為主，下咽癌和喉癌以高－中分化癌較多見。鼻腔和鼻竇腫瘤除鱗癌以外，還常見各種小涎腺腫瘤。轉移性腺癌若位於中上頸部，除考慮來源於涎腺、甲狀腺或甲狀旁腺外，還要考慮來源於鎖骨水準以下的原發病變。

4）症狀和體征鼻塞多見於鼻咽、鼻腔和鼻竇腫瘤。放射性耳痛常見於舌、口底、扁桃體、下咽和喉腫瘤。咽痛或吞咽痛可由於軟齶、扁桃體、舌根、下咽和聲門上腫瘤引起。聲嘶可為下咽、喉、甲狀腺或上縱隔腫瘤所致。聽力下降和中耳積液多見於鼻咽、中耳和內耳、岩骨尖，以及外耳道腫瘤。顱神經麻痹可見於鼻咽、鼻竇，腮腺深葉和頸靜脈孔腫瘤。

臨床檢查：頭頸部粘膜檢查，包括鼻咽鏡、纖維導光鏡、直接或間接喉鏡檢查，用手觸診並配合壓舌板檢查口腔、口咽部。對可疑隱性原發灶的部位作多點活檢。我國鼻咽癌發病率高，如果病理為淋巴上皮癌或低分化癌，出現雙頸或頸後淋巴結轉移，鼻咽粘膜粗糙，應反復多次作鼻咽部活檢，爭取得到病理證實。如果懷疑扁桃體病變，應作扁桃體切除手術。國外有報導頸部轉移性鱗癌常規作扁桃體切除術發現26％～35.5％的隱性扁桃體5）影像學檢查CT和MRI檢查是應用最多最普遍的方法，一方面可以瞭解頸部轉移灶情況，另一方面又可以發現隱性原發灶，尤其要注意觀察鼻咽、舌根、扁桃體、舌體、梨狀窩等處，這些部位常常會發現小的原發灶。正電子發射斷層照相術（PET）從分子生物水準研究細胞的糖代謝變化。PET檢查的敏感性高，可以補充CT和MRI檢查不能發現的全身隱性原發灶。6）病理診斷頸部淋巴結切除術或腫物切取活檢，超聲波引導下作頸部腫物的穿刺活檢細胞針吸活檢。常規光學顯微鏡檢查外，免疫組織化學檢查是最常用的特殊組織學檢查，以鑒別鱗癌和腺癌，以及淋巴瘤、黑色素瘤和神經內分泌腫瘤等。利用免疫酶標查雌激素受體，可以支持乳腺癌的診斷。電子顯微鏡檢查、基因分析幫助鑒別診斷。病理診斷必須結合臨床表現特點。7）臨床分期國內外普遍採用的Ｎ分期標準：

NX：腫瘤不能估計

N0：無淋巴結轉移

N1：單個轉移淋巴結，直徑≤3cm

N2a：同側單個轉移淋巴結，直徑＞3cm,≤6cm

N2b：同側多個轉移淋巴結，直徑≤6cm

N2c：雙頸或對側頸淋巴結轉移，直徑≤6cm

N3：轉移淋巴結直徑＞