《脑卒中解析》课件.pptVIP

*************************************血糖管理糖尿病患者的血糖控制糖尿病是脑卒中的重要危险因素，良好的血糖控制可显著降低微血管和大血管并发症风险。对于大多数糖尿病患者，HbA1c控制目标为7.0%以下。对于年轻、无严重并发症和低低血糖风险的患者，可考虑更严格的控制目标（如6.5%）；而对于老年、多合并症或低血糖高风险的患者，目标可适当放宽（如7.5-8.0%）。除药物治疗外，生活方式干预（饮食控制、运动、减重）是糖尿病管理的基础。糖尿病患者的血压控制目标应更严格（130/80mmHg），他汀类药物应作为一级预防措施使用。非糖尿病患者的血糖监测即使没有糖尿病，空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）也是脑卒中的独立危险因素。这些糖尿病前期状态应及早识别和干预。建议40岁以上人群，特别是有高血压、肥胖或家族史者，定期检测空腹血糖，必要时进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于糖尿病前期患者，生活方式干预（饮食调整、增加体力活动、减重）可将进展为糖尿病的风险降低约60%。某些情况下，可考虑使用二甲双胍等药物预防糖尿病发生。血脂管理风险分层LDL-C目标值推荐的治疗策略极高风险(卒中后)1.4mmol/L高强度他汀±依折麦布高风险1.8mmol/L中-高强度他汀中等风险2.6mmol/L低-中强度他汀低风险3.0mmol/L生活方式干预他汀类药物是血脂管理的基石，能有效降低LDL-C水平并稳定动脉粥样硬化斑块。临床试验表明，他汀类药物可使缺血性脑卒中风险降低约20-25%。对于既往有缺血性脑卒中或TIA的患者，无论基线LDL-C水平如何，都推荐使用他汀类药物作为二级预防措施。高强度他汀包括阿托伐他汀40-80mg/日和瑞舒伐他汀20-40mg/日，可使LDL-C降低≥50%；中强度他汀包括阿托伐他汀10-20mg/日和瑞舒伐他汀5-10mg/日，可使LDL-C降低30-50%。对于他汀耐受性差或单药未达标的患者，可考虑添加依折麦布或PCSK9抑制剂。抗血小板治疗在预防中的应用阿司匹林的使用一级预防：对绝大多数人群不再常规推荐二级预防：首剂负荷量后维持75-100mg/日主要不良反应：胃肠道反应和出血对伴有胃肠道高风险者，考虑合并PPI使用氯吡格雷的应用对阿司匹林过敏或不耐受者的首选替代药物剂量：75mg/日，急性期可首剂负荷300-600mg对CYP2C19基因多态性有依赖性与某些药物（如质子泵抑制剂）有相互作用其他抗血小板药物替格瑞洛：效果强于氯吡格雷，但出血风险更高双嘧达莫：多与阿司匹林联用，在某些地区常用西洛他唑：血小板磷酸二酯酶抑制剂，有轻微扩血管作用抗血小板治疗是缺血性脑卒中和TIA二级预防的基石。对于非心源性缺血性脑卒中，长期单药抗血小板治疗可使卒中复发风险降低约22%。药物选择应个体化，考虑患者的风险特征、合并症、不良反应风险和药物相互作用等因素。颈动脉狭窄的管理诊断评估颈动脉超声、CTA、MRA或DSA确定狭窄程度和特征手术治疗对症状性狭窄≥50%和无症状性狭窄≥70%且预期寿命5年者考虑血管内治疗适用于手术高风险患者或特定解剖结构最佳药物治疗抗血小板、他汀、控制血压和其他危险因素颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要病因之一，约15-20%的缺血性脑卒中与颈动脉狭窄相关。症状性颈动脉狭窄（近期有同侧脑卒中或TIA）的管理更为积极，因其复发风险较高。颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的金标准，颈动脉支架植入术(CAS)是一种替代选择，尤其适用于手术高风险患者。无论采用何种血管重建策略，最佳药物治疗都是基础和必须，包括强化抗血小板治疗（通常术前双抗，术后单抗）、高强度他汀治疗（降低围手术期并发症和改善长期预后）以及严格控制其他血管危险因素。对于低度狭窄或不适合干预的患者，单纯药物治疗是合理选择。心房颤动与脑卒中风险评估使用CHA?DS?-VASc评分评估脑卒中风险1抗凝治疗华法林或NOACs根据患者特征选择节律控制药物或导管消融控制心律左心耳封堵不能耐受抗凝的患者替代方案4心房颤动是最常见的心律失常，也是最重要的心源性脑栓塞原因。AF患者的脑卒中风险是非AF患者的5倍，且往往表现为更严重的卒中和更高的病死率。抗凝治疗是预防AF相关性脑卒中的关键措施，可使卒中风险降低约70%。抗凝决策应基于风险评估，通常使用CHA?DS?-VASc评分，男性≥2分或女性≥3分应考虑长期抗凝。NOACs(新型口服抗凝药)包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，相比华法林具有固定剂量、无需