非银金融行业市场前景及投资研究报告：中国保险Alpha，医保改革，健康险模式空间格局.pdfVIP

证券研究报告|2025年04月09日

寻找中国保险的Alpha系列之一优于大市

医保改革下的健康险：模式、空间与格局

核心观点行业研究·行业专题

老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家非银金融·保险Ⅱ

预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中优于大市·维持

的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好，

但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG和DIP均通过预先

设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在

固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径

实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。

医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP改革后，次均

住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通

百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023年居民医保住院次均费用同比

下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊

保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共

享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜

在超额赔付风险加剧。

普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人

群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认

为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强

化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，

通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗

险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗

需求的核心载体。

医保改革压缩基本医保的支付弹性，商业健康险向“服务型产品”转型。资料：Wind、国信证券经济研究所整理

展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”相关研究报告

的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打《关于调整保险资金权益投资比例的点评-政策推动险资权益空

造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通间打开》——2025-04-08

《保险业2024年财报综述-投资收益弹性释放，负债结构逐步改

过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动善》——2025-04-02

《近期险资配置行为分析-险资加配红利资产的新模式》——

健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与2025-03-11

医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医《关于推进商业健康险药品目录建设的点评》——2025-02-27

《2024年四季度保险业资金运用情况点评-风险偏好回升的拐

+药+险”生态融合。点》——2025-02-24

投资建议：2025年，行业加快推进医保支付下的商业健康险建设，预计相应

举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献。此外，从公司角度来看，预

计未来健康险规模的扩张有利于优化寿险业务负债结构，降低对利差型产

品依赖，动态调降利差损风险，稳定保险公司价值水平。在中性假设下，

我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望从9700亿元提升至1.4

万亿元。建议关注行业龙头的健康险公司中国财险、中国平安、中国太保。

风险提示：保费增长不及预期；赔付水平波动；数据共享推进不及预期等。

重点公司盈利预测及投资评级

公司公司投资昨收盘总市值