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北美儿童再生障碍性贫血联盟“新诊断儿童重型再生障碍性贫血的循证治疗建议（2024版）”解读

摘要

重型再生障碍性贫血（SAA）是一种免疫介导的骨髓衰竭综合征，其特征是全血细胞减少和骨髓增生低下。北美儿童再生障碍性贫血联盟（NAPAAC）发布的“新诊断儿童SAA的循证治疗建议（2024版）”为该病的治疗提供了明确的指导方针。本文对主要治疗策略进行解读，重点涵盖了同胞相合供者造血干细胞移植和免疫抑制治疗。

重型再生障碍性贫血（severeaplasticanemia，SAA）是一种获得性骨髓衰竭综合征，其特征是免疫介导的造血细胞破坏，导致全血细胞减少和骨髓增生低下［1］。根据修改后的Camitta标准，SAA的诊断标准包括以下内容：（1）骨髓细胞容量低于25%或25%~50%但残留造血细胞少于30%；（2）外周血细胞减少，包括以下3项中的至少2项：中性粒细胞计数（absoluteneutrophilcount，ANC）0.5×10?9/L，血小板计数20×10?9/L，网织红细胞计数60×10?9/L［2］。此外，ANC0.2×10?9/L定义为极重型再生障碍性贫血［2］。

一、临床现状及制订循证建议的必要性

北美儿童再生障碍性贫血联盟（NorthAmericanPediatricAplasticAnemiaConsortium，NAPAAC）提出，目前新诊断儿童SAA患者的可治愈性治疗选择包括造血干细胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT）和免疫抑制治疗（immunosuppressivetherapy，IST），总体生存率令人满意。然而在SAA治疗反应不佳的具体定义、造血生长因子的应用时机以及首选挽救治疗方案等方面仍然存在争议。此外，成人SAA的治疗策略最近有所更新，可能导致部分中心按照成人标准执行。但由于儿童与成人在疾病进程和治疗反应方面存在明显差异，因此针对儿童制订特定的治疗建议尤为重要。NAPAAC继2021年发布“儿童疑似SAA的共识诊断建议”后［3］，于2024年发布了“新诊断儿童SAA的循证治疗建议”［1］。

二、解读的背景和目的

NAPAAC的循证治疗建议为临床提供了明确的治疗路径，尤其是针对儿童患者的特异性需求。本文的目的是详细解读由NAPAAC提出的主要治疗策略，并讨论其在实际临床应用中的价值和局限性，以帮助我国儿科临床医师更好地理解和应用这些建议。

三、循证建议制订框架

NAPAAC循证治疗建议的制订工作组由19名成员组成，分别来自18个机构，涵盖儿科血液学、HSCT和血液病理学等领域的专家。工作组凭借其在SAA患儿管理中的丰富经验，确定了当前需要解决的关键问题。

NAPAAC进行了文献回顾，主要通过PubMed数据库，并结合其他相关资源，使用针对每项建议的特定检索词。基于文献回顾结果，结合推荐意见等级、评估、制订与评价过程，对推荐意见进行分级。推荐意见分为强（1级）或弱（2级），并根据证据质量分为高（A）、中（B）或低（C）。在缺乏充分文献证据的情况下，推荐意见依据现有证据和专家共识制订。

四、治疗策略

NAPAAC强调，在SAA的治疗过程中，治疗策略主要包括同胞相合供者的HSCT及IST。应根据患儿的具体情况，如供者的可用性、患儿的病情严重程度以及治疗的预期效果选择治疗方案。为了确保临床效果和减少并发症，治疗策略的优化至关重要。不同的治疗策略及其方案见表1。

（一）一线治疗策略

NAPAAC指出一线治疗策略主要为同胞相合供者HSCT、IST及匹配的非亲缘供者HSCT。对于新诊断的SAA患儿，若存在人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）匹配的同胞相合供者，NAPAAC推荐首先进行同胞相合供者HSCT。因为当患儿具有HLA匹配的同胞相合供者时，HSCT可以显著提高生存率，减少长期依赖IST带来的并发症［4］。这种移植方案能够通过提供健康的造血干细胞，替代患儿因SAA而衰竭的骨髓功能，从而恢复正常的血细胞生成。1992至2009年进行的儿童HSCT和IST的研究显示，匹配同胞相合供者HSCT组的总生存率与IST组相似，但无失败生存率显著更高［4］。

对于没有可用同胞相合供者的患儿，传统上将IST作为一线治疗。IST通常包括马源抗胸腺细胞球蛋白（horseanti-thymocyteglobulin，hATG）与钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素）的联合使用，目的是抑制免疫系统对造血细胞的攻击，促进残余造血功能的恢复。NAPAAC提醒，某些研究使用了兔源抗胸腺细胞球蛋白（rabbitanti-thymocyteglobulin，rATG），可能未能取得预期的治疗效果［5］。然而，最近的Meta分析表明