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妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南（2023年版）

摘要

粘连是最常见的手术并发症，术后粘连在妇产科手术后也较为常见，术后粘连可能引起病理性的并发症，严重者甚至可危及生命。为了在临床上更好地预防粘连，在2015年的《预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识》基础上，根据新的研究结果，专家组遴选了与临床密切相关的12项问题进行了文献检索，并根据国际通用的标准进行了严谨评级和严格推荐。在兼顾严肃性、严谨性、严格性、实用性、科学性、权威性、政策性和安全性的前提下，最终制定了本指南，以规范临床工作，指导选择防粘连材料，加强防粘连意识，最终使患者获益。

术后粘连是组织损伤及随后的愈合过程中异常纤维组织形成的结果，粘连形成的常见原因包括：创伤、感染、缺血和异物反应［1-2］。根据部位和涉及组织的不同，粘连可保持“静止”或引起病理性的并发症，甚至危及生命。2015年，《预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识》［3］在《中华妇产科杂志》发表后，已有新的研究探讨了粘连形成的机制和预防措施。《妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南（2022年版）》专家组遴选了与临床密切相关的12项问题，针对这些问题进行了文献检索，并根据国际通用的推荐意见分级的评估、制订和评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）标准对证据进行了分级，证据等级从高到低分为A、B、C、D级，推荐强度以强推荐（标注为1）和弱推荐（标注为2）进行区分。专家组经过讨论，以2轮Delphi法对推荐意见进行投票达成共识，预先设置了一致率标准为80%。最终制定了本指南，务求做到兼顾严肃性、严谨性、严格性、实用性、科学性、权威性、政策性和安全性。

一、盆腹腔术后粘连有哪些不良影响？

粘连是最常见的手术并发症，60%~90%的妇产科患者在盆腹腔手术后会发生粘连［4］。腹腔镜手术患者（n=5056）的回顾性研究显示，盆腹腔粘连的总体发生率为31.1%，其中妇科相关粘连发生率为30.3%，既往腹部手术史显著增加了粘连风险［5］。盆腹腔粘连最重要的不良影响包括：慢性盆腹腔疼痛、性交痛、不孕、肠梗阻以及再次手术操作困难、损伤风险增加等。多达20%的患者在腹部手术后出现慢性腹痛，高达57%的慢性疼痛与粘连有关［6-9］，20%~40%的女性不孕症由粘连引起［4］。粘连还造成了约40%的小肠梗阻［10］，粘连同时增加了手术时间和后续手术中肠损伤的风险［11］。此外，粘连相关的疾病也给医疗卫生资源带来相当大的负担，在英国每年进行的158000例下腹部手术中，粘连相关的10年内再住院的累积成本约为5.69亿英镑（约47亿元人民币）［12］；而在美国，与粘连并发症相关的直接住院费用约为23亿美元（约155亿元人民币）［6，13-14］。

二、如何对盆腹腔术后粘连进行分类？

目前，盆腹腔粘连仍采用Diamond和Nezhat提出的分类方法［15］，将术后粘连分为新粘连（1型）和再粘连（2型）2种类型。见表1。

三、如何对盆腹腔术后粘连进行分级？

为评价粘连形成情况，国际上先后出现过多种分级标准，其中应用较多的是改良的美国生殖医学学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）粘连分级标准（modifiedASRMscoring?system）［16］，见表2。与盆腹腔术后粘连分类问题类似，目前尚缺乏研究比较不同分级标准的优劣，但由于改良的ASRM粘连分级标准已在临床中应用多年，受到妇产科学界的广泛认可，在缺乏新研究证据的情况下本指南仍推荐使用该标准进行分级。

四、盆腹腔术后粘连的病因和病理生理机制是什么？

基础研究表明，创伤、感染、缺血、异物刺激是诱发粘连形成的重要病因。当腹膜受到损伤时，表面的间皮细胞脱失，暴露出结缔组织，炎症反应和凝血途径被激活［4，17］。Science2021年发表的研究发现，巨噬细胞超聚集体的出现是粘连形成的前兆［18］。中性粒细胞和单核细胞的募集和浸润引发炎症，促使富含纤维蛋白原的渗出液分泌，作为初始愈合过程的一部分。与此同时，促凝血因子诱发创面凝血和血小板聚集，产生凝血酶，介导纤维蛋白原形成纤维蛋白单体。在前炎症因子、趋化因子等作用下，血管的通透性增加，形成炎性渗出，并进一步形成纤维蛋白凝块［19-20］。正常情况下，纤维蛋白凝块可被纤溶系统溶解并清除。其他途径如抗凝系统、基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）也可促进纤维蛋白的降解。但在慢性炎症、组织缺血等条件下，纤溶系统、MMP等活性受到抑制，纤维蛋白凝块的生成与溶解平衡被打破，更多的纤维蛋白沉积，临床可见粘连形成［4，20-21］