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双向转诊单双向转诊单（存根）-患者姓名性别年龄档案编号:.家庭住址联系电话:.于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-----------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。第30页，共45页，星期日，2025年，2月5日双向转诊单（存根）患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日
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