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眼科医院药物临床试验立项申请表

临床试验名称

药物中文名称

药物英文名称

临床研究分类

□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□临床验证

类别

□中药□化药□生物制品□进口药□其他

申办者

联系人

通信地址（邮编）或邮箱

电话

组长单位

主要研究者

通信地址（邮编）或邮箱

电话

试验起止时间

试验设计例数

机构承担例数

提供临床试验资料情况说明：

请填写提交资料目录，如下

1、CFDA的药物临床试验批准通知书

2、研究者手册，版本，日期

3、试验方案版本，日期

……………

申办者：盖章

???????????????????????????年????月??????日

申请专业组：

负责人签名：

主要研究者签名：

???????????????????????????年????月??????日

机构办公室意见：

同意立项，进入伦理审查程序

同意立项，免除伦理审查

不同意，理由：盖章

签名：

?????????????????????年????月?????日

注：本表正反面打印，一式三份