机械通气如何规范撤机.pptVIP

第1页，共39页。撤机失败的原因机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括:①神经系统因素②呼吸系统因素③代谢因素④心血管因素⑤心理因素第2页，共39页。①神经系统因素:位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）,也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常第3页，共39页。②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩严重的神经性肌病神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等第4页，共39页。呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：严重感染时通气需求增加肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加第5页，共39页。③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退第6页，共39页。摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压第7页，共39页。④心血管因素:对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括:自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加胸腔负压增加左心室后负荷第8页，共39页。⑤心理因素:恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素第9页，共39页。呼吸机撤离—

推荐意见10对机械通气大于24h不能撤机的患者,应尽快寻找原因。(B级)第10页，共39页。撤机筛查试验导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除②氧合指标③血流动力学稳定④有自主呼吸的能力第11页，共39页。①导致机械通气的病因好转或被祛除②氧合指标:PaO2／FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.40；pH≥7.25；对于COPD患者：pH7.30,FiO20.35,PaO250mmHg第12页，共39页。③血流动力学稳定—无心肌缺血动态变化临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺5～10μg·kg-1·min-1）④有自主呼吸的能力第13页，共39页。临床医师的经验影响撤机的过程及结果临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率再插管使患者的VAP增加8倍，死亡风险增加6～12倍第14页，共39页。不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是4%～23%，在精神和NS疾病患者中可高达33%第15页，共39页。呼吸机撤离—

推荐意见11实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A级)第16页，共39页。自主呼吸试验(SBT)符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验CPAP5cmH2O／PSV试验第17页，共39页。实施3minSBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：①浅快呼吸指数（RVR）105；②呼吸频率8次/min或35次/min；第18页，共39页。③心率140次/min或变化20%,没有新发的心律失常；④自主呼吸时VT4ml/kg；⑤SaO20.90第19页，共39页。3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30～120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管通过SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤机第20页，共39页。导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP伺服阀不敏感／触发不良这些医源性因素第21页，共39页。常用的耐受SBT标准标准描述SBT成功的客观指标动脉血气指标:FiO20.40,SpO2≥0.85～0.90；