宫腔镜手术并发症及防治.pptVIP

第1页，共34页。一、脏器损伤（一）子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发液体超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症，因此，也是最严重的并发症。第2页，共34页。（一）子宫穿孔1.??????发生率：近10年文献，0.25%——25%不等，平均发生率1.3%。2.??????发生子宫穿孔的因素（1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展此术的初始阶段。且难处理。（2）解剖学部位：子宫穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。（3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用，要求定位精确。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，酶变性热值是57℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。（4）手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔，应严密监护防范。（5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。第3页，共34页。3.子宫穿孔的识别一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。?（1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。

?（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。

?（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。

?（4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。

?（5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。

?（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。

?（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而于在术后1～2日出现急腹症。（一）子宫穿孔第4页，共34页。4.子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。?①宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。

??②子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。

??③情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。

??④术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，均应及时进行腹腔镜检查。（一）子宫穿孔第5页，共34页。

5.?子宫穿孔的预防?①B超和(或)腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。②宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。

③注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。有些纵隔子宫的。如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除术宫底部容易穿孔。宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔。（一）子宫穿孔第6页，共34页。（二）??邻近脏器损伤

（1）以肠管损伤最常见，占子宫穿的2.25%，多为结肠和直肠，小肠极罕见。术中发现可在腹腔镜下缝和，结肠穿孔时，因结肠内容物菌群极为复杂，为避免其污染腹腔，肠管缝合后应彻底冲洗腹腔，并放置引流管。术时未发现者于数日内出现腹膜炎，因此，对有子宫穿孔的患者，需住院严密观察数日。

（2）?膀胱损伤偶有发生，预后良好。

（三）??大血管损伤

主动脉、髂血管损伤可导致血腹，甚至猝死。

（四）??其他损伤

宫颈撕裂伤一、脏器损伤第7页，共34页。二、体液超负荷（一）体液超负荷与稀释性低钠血症宫腔镜电切术用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除