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7月护理不良事件分析讨论记录学习一例血标本采集缺陷事件学习患者身份识别制度

在7月的护理工作中，我院发生了一起血标本采集缺陷事件。该事件发生在某内科病房，患者张某，65岁，因冠心病入院治疗。当天上午，责任护士小李按照医嘱需要为张某采集血标本进行相关生化检查。同时，同病房的患者王某也有血标本采集的医嘱。

护士小李在准备采血物品时，由于当时病房环境较为嘈杂，她一边与其他护士交流工作安排，一边准备物品，未严格按照患者身份识别制度进行操作。在前往病房采血时，她手中拿着两份采血申请单和采血管，匆忙中未再次核对患者信息，就直接来到病床前。她看到患者坐在病床上，未仔细查看床头卡，仅简单询问了一句“是张某吧”，在患者模糊回应后，便开始为其采集血标本。

然而，该患者实际是王某。采集完血标本后，护士小李回到护士站进行标本整理和送检。在后续的标本核对环节，另一名护士发现标本信息与申请单信息不符，这才意识到采血错误。经过紧急处理，重新为张某采集了血标本，避免了因错误标本导致的错误诊断和治疗，但此事件仍引起了科室的高度重视。

事件原因分析

护士自身因素

1.责任心不强：护士小李在整个采血过程中，未将患者身份识别制度严格落实到位。她在准备物品和操作过程中，与他人交流分散了注意力，没有全身心投入到采血工作中。这种缺乏责任心的表现，使得她在关键的身份核对环节出现疏忽，导致错误发生。

2.风险意识淡薄：小李对血标本采集错误可能带来的严重后果认识不足。她没有充分意识到错误的血标本可能会导致医生做出错误的诊断，进而影响患者的治疗方案和预后。在操作过程中，她过于自信，认为简单询问就能确认患者身份，而忽视了全面核对的重要性。

3.操作技能不熟练：虽然采血是一项常见的护理操作，但小李在身份识别的规范操作上存在不足。她没有按照要求使用两种以上的身份识别方式，如核对床头卡、手腕带等，仅仅依靠口头询问这一种方式，且询问不够严谨，导致误认患者。

管理因素

1.培训不到位：科室对护士的患者身份识别制度培训不够全面和深入。护士们虽然了解基本的身份识别原则，但在实际操作中，对于如何正确、规范地执行制度缺乏足够的训练。培训内容可能过于理论化，没有结合实际案例进行详细讲解和模拟演练，导致护士在面对复杂的临床情况时不能准确运用制度。

2.监督不力：护士长和护理管理人员在日常工作中对护士的操作监督不够严格。在采血高峰时段，病房人员流动大、工作繁忙，护理管理人员没有加强对身份识别环节的重点监督，未能及时发现和纠正护士的不规范操作。同时，科室缺乏有效的监督机制，对于护士是否严格执行患者身份识别制度没有明确的考核和奖惩措施。

3.工作安排不合理：当天病房患者较多，护理工作任务繁重，护士小李同时负责多个患者的护理工作，包括采血、输液、病情观察等。在这种高强度的工作压力下，她容易出现疲劳和注意力不集中的情况，增加了发生护理不良事件的风险。此外，科室在人员安排上可能没有充分考虑到护士的工作负荷，导致护士在执行操作时难以保证质量。

环境因素

1.病房环境嘈杂：病房内人员较多，家属陪伴、患者交流以及各种医疗设备的运行声音交织在一起，使得护士在与患者沟通时容易受到干扰。护士小李在询问患者身份时，可能因为环境嘈杂没有听清患者的回答，或者患者的回答也受到环境影响而不够清晰明确，从而导致身份识别错误。

2.标识不清晰：床头卡和手腕带是患者身份识别的重要标识，但在该病房中，部分床头卡的字迹模糊，手腕带的佩戴也不够规范。有些患者因为觉得手腕带不舒服，自行将其解开或调整位置，导致护士在核对时难以准确获取患者信息。

患者身份识别制度学习

制度内容

患者身份识别制度是确保医疗安全的重要措施之一。其核心要求是在为患者进行任何诊疗、护理操作前，必须严格核对患者身份，至少使用两种以上的身份识别方式，如姓名、年龄、性别、床号、住院号等。具体操作流程如下：

1.住院患者

-护士在执行各项操作前，应首先核对床头卡信息，包括患者姓名、床号、诊断等。然后，查看患者手腕带，确认姓名、住院号等关键信息。最后，与患者或其家属进行沟通，再次询问患者姓名、年龄等信息，以确保身份准确无误。

-在进行标本采集、给药、输血等高风险操作时，必须严格执行“三查七对”制度。“三查”即操作前查、操作中查、操作后查；“七对”即对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

2.门诊患者

-门诊护士在为患者进行检查、治疗等操作前，应核对患者的挂号信息、病历本上的姓名、年龄等信息。同时，与患者进行沟通，确认身份。对于无法正确表达自己信息的患者，如儿童、昏迷患者等，应与陪同人员进行核对。

重要性

准确的患者身份识别是保障医疗质量和患者安全的基础。如果身份识别错误，可能会导致一系列严重的后果：

1.医疗差