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上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）

摘要

上尿路感染性结石是由产脲酶病原微生物感染引起的上尿路结石，治疗的核心目标是消除结石和病原微生物、保护肾功能和减少复发。为规范上尿路感染性结石的诊疗，由中华医学会泌尿外科分会感染与炎症学组、中华医学会泌尿外科分会结石学组和中华医学会泌尿外科分会激光学组共同邀请国内相关领域的专家参照国内外相关文献指南，结合国内外相关疾病诊治的临床经验，编写了本共识。

上尿路感染性结石发病机制明确，治疗的核心目标是消除结石和病原微生物、保护肾功能和减少复发，临床需要内科、外科综合治疗以及严密的随访观察才能达到最佳的治疗效果。但目前临床医生对该疾病存在认识不清、手术方式不规范、药物治疗欠缺和随访环节缺失等问题，导致患者术后结石复发以及反复感染，甚至肾功能丧失。本共识从概念、发病机制、临床表现、诊断、手术治疗和药物治疗以及随访和预防等方面，对上尿路感染性结石的认识和处理进行阐述，以期达到规范其诊治的目的。

1、概念和发病机制

感染性结石指因病原微生物感染引起的结石，其主要成分包括六水磷酸铵镁（鸟粪石）、碳酸磷灰石和尿酸铵。

引起上尿路感染性结石的产脲酶病原微生物通常来自肠道，由下尿路感染迁延至上尿路，通过定植、产生脲酶引发一系列反应产生感染性结石（图1）。临床上单一成分的感染性结石比例很小，大部分为感染性结石与代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等成分的混合结石。

2、病原微生物

专性产脲酶病原微生物（98%）包括奇异变形杆菌、摩根氏菌、解脲脲原体等，而葡萄球菌属、克雷伯菌属等属于兼性产脲酶菌。虽然感染性结石的病因是产脲酶病原微生物感染，但临床上对结石成分确定的感染性结石患者，术前尿培养产脲酶菌的检出率仅为30%，而非产脲酶菌的检出率为33%，其中以大肠埃希菌居多；感染性结石患者结石培养结果显示非产脲酶病原菌比例为23%至50%，其中大肠埃希菌检出率为12%，而奇异变形杆菌比例仅为27.3%。

3、流行病学和易感因素

上尿路感染性结石约占所有尿路结石的10%至15%，男女发生比例为1：2，原因可能是女性尿路感染发病率较高。感染性结石的发病率与当地医疗卫生健康状况和代谢性结石的发病情况呈负相关，澳大利亚的一项研究发现，上尿路感染性结石20世纪70年代发病率为14%，之后呈下降趋势，至2013年降至7%，约15%的患者为双侧发病，未经手术者自然病史10年死亡率为28%。鹿角状结石中24.4%为感染性结石。

上尿路感染性结石的易感因素

●女性

●免疫功能低下

●先天性尿路畸形

●肾积水

●尿路梗阻

●尿流改道

●神经源性膀胱

●留置尿路导管

●远端肾小管酸中毒

●髓质海绵肾

●糖尿病

……

4、临床表现

上尿路感染性结石并不总是表现为典型的肾绞痛发作，约70%的患者会出现侧腹或腹部疼痛，26%的患者出现发热，18%的患者出现肉眼血尿，8%的患者无症状，约1%的患者以脓毒症就诊，其余患者存在复发性尿路感染。

实验室检查：尿液分析可发现感染的证据（白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性），可能显示碱性尿（pH7.0），典型的可见棺材盖状磷酸铵镁晶体。尿培养可发现产脲酶的病原菌。血常规及生化检查可以了解感染及肾功能情况，还能为后期的手术做术前准备。建议行术中肾盂尿和术后结石培养以辅助后续治疗。

影像学检查：B超用于术前筛查和术后随访。上尿路感染性结石的尿路X线平片，即肾脏-输尿管-膀胱平片（plainfilmofkidney-ureter-bladder，KUB）特点为低透射性，体积通常比较大或为鹿角状结石。肾感染性结石与其他类型结石CT值重叠范围较大，故诊断特异性不足，双源CT预测感染性结石的准确率为50%。怀疑肾功能受损时应行肾图检查。

结石分析：手术取出结石后建议做结石分析进一步明确诊断。

5、诊断

上尿路感染性结石确诊依靠结石成分分析。

术前和术中有一些临床征象应高度怀疑为感染性结石。

术前：尿常规显示为碱性尿；尿培养显示产脲酶病原菌（最常见为奇异变形杆菌）；尿路感染同时KUB显示结石低透射性鹿角状结石，肾积水可能不明显。

术中：结石灰白质脆，易粉碎，钬激光粉碎时手术野产生大量的灰白漂浮物。

6、治疗

上尿路感染性结石的治疗目标是完全、彻底的清除结石，术后采用一系列治疗和预防措施减少复发，包括饮食控制、尿液酸化、脲酶抑制剂以及抗菌药物治疗等。

1、外科清除结石

外科治疗的目的是尽可能完全清除结石，方法包括体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy，SWL）、经皮肾镜碎石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopy，URS）和腹腔镜取石术（laparoscopiclithotomy）